四、电梯监督检验申请单-湖州市特种设备检测中心.docx

HTQS/QR-53.11（2）
电梯监督检验申请单
NO:000001
施工单位

安装改造维修许可证编号（或受理编号）

施工单位负责人

施工单位联系人

施工单位联系电话

使用单位

所属县区
□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区
使用单位地址
镇（街道） 路（村）
使用单位联系人

使用单位联系电话

使用单位邮政编码

使用单位安全管理人员

电梯施工地点

施工类别
□新装；□移装；□改造；□重大维修
制造单位

制造许可证编号（或型式试验备案公告号）

申请监检设备一览表
序号
设备类别
规格型号
设备代码
产品编号
1

2

3

4

5

6

计划施工开始日期
年 月 日
计划施工完成日期
年 月 日
申请监检应提供的资料
见背页
申请单位（盖章）：

申请监检日期： 年 月 日
注意事项
见背页
申请单位代理人签字： 检验单位接收人签字：

年 月 日
注：以上信息由申请单位填写
检验依据
1.《特种设备安全监察条例》；2.《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
收费依据和规定
1. 收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅——浙价费[2004]165号文；
2. 收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用。
Ø 湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路299号；邮编：313000；网址：
Ø 办事大厅电话（传真）：2523107（2523127机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；
机电三科电话（传真）：2523108
Ø 开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行
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注意事项
1 “申请监检设备一览表”可另行附表，但需加盖申请单位公章。
2 初次申报应提供以下资料（注：制造文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章。安装资料文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。改造、重大维修文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章）：
2.1 特种设备安装改造维修告知书（原件）
2.2 合同（复印件，技术条款部分）
2.3 制造资料：
2.3.1 制造许可证；
2.3.2 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；
　　2.3.3 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；
2.3.4 门锁装置限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
2.3.5 机房或者机器设备间及井道布置图。
2.3.6 电气原理图，安装使用维护说明书。
　　2.4 安装资料：
2.4.1特种设备安装改造维修许可证或样机的受理书；
　　2.4.2 施工方案（含关键岗位人员任命文件）；
2.4.3 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
2.5 改造、重大维修资料：
　　2.5.1 改造或者维修许可证；
　　2.5.2 改造或者重大维修的清单以及施工方案；
　　2.5.3 所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；
2.5.4 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
3 初次申报监检时间应比安装时间至少提前3个工作日。申请单位申请检验后，检验机构应在３个工作日内审查相应资料，及时告知审查结果，施工单位在得知审查结果为合格后方可施工。
四．施工单位在设备符合现场检验条件时可持下列资料约请检验机构进行整机现场试验：
4.1安装资料
4.1.1 施工过程记录和自检报告；
　　4.1.2 变更设计证明文件（如安装中变更设计时）；
4.1.3 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
4.1.4 特种设备注册登记表。
4.2 改造、重大维修资料
4.2.1 施工过程记录和自检报告；
4.2.2 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。
4.3 使用资料
4.3.1 使用单位安全管理制度；
4.3.2 维护保养合同（如有）；
4.3.3 电梯安全管理人员和作业人员证；
4.3.4 原技术档案（改造、重大维修时提供）。
4.3.5 使用单位组织机构代码证（产权单位个人所有时身份证）
5 正式检验时，施工单位应按照国家特种设备相关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好准备工作，协助检验，负责现场安全监护。
6 监检工作期间，监检人员应完成下述工作：
6.1 实物检查和现场监督设备试运转及各项性能试验。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改的，应根据所发现的不合格项，向受检单位出具“特种设备检验工作意见通知书”。
6.2 确认资料。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改的，应根据所发现的不合格项，向受检单位出具“特种设备检验工作意见通知书”。
7 本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及双方签字后生效。