湖南省乙类大型医用设备.docx

附件1

湖南省乙类大型医用设备
配置申请表
（含可行性报告）

申 请 单 位
医疗机构等级
法 人 代 表
设 备 名 称
主 管 部 门

申 请 日 期 年 月 日

湖 南 省 卫 生 厅 编 制
2 0 0 9 年12 月填 表 说 明

1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。
2.表1－6由申请机构填写。
表1：医院业务数据信息以上一年度为准。
表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。
表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，须提供复印件，不含院外、外聘专家。
表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。
表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不填。
3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。

表1 申请配置设备和医疗机构基本情况
申 请 设 备 基 本 信 息
设备全称
中文
英文
规格型号

主要辅助设备名称及数量

资金来源

① 完全财政拨款 ②部分财政拨款（财政拨款比例 ％）
③自筹(包括国内银行贷款) ④捐赠 ⑤国外贷款 ⑥租赁
⑦合作经营 ⑧其他
拟配置地址

填表人

联系电话

联系人

联系电话

医 疗 机 构 基 本 信 息
1. 医疗机构等级：
2. 所有制形式： 全民（ ）集体（ ）民营（ ）外资（ ）
3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ）
4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ）
5. 卫生技术人员数： 人
6. 年业务收入 万元 7. 年预算拨款 万元
8. 核定床位 张 9. 实际开放床位 张
10. 床位使用率 % 11. 年门急诊量： 万人次
12. 年出院人数： 人次 13. 年手术人次数： 例
14. 现有同类设备 台，配置许可证号码
15. 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：

表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）
申请配置的必要性和依据
医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

拟配置科室学科和队伍建设情况：

表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）
设备的主要用途和技术发展前景
l 设备的主要用途：

l 技术的先进性分析：

l 技术的可靠性分析：

l 技术的质量安全性分析：

设备在临床、科研中的作用
l 设备在临床中的作用：

l 设备在科研中的作用：

表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）
申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

1. 设备配置许可证号：
2. 设备型号：
3. 设备生产厂家：
4. 设备价格： 万元
5. 设备资金来源：
6. 设备配置日期： 年 月
7. 收费标准 元/次
8. 年经济收入 万元/年
9. 年维修，消耗费用估计 万元/年
10. 年检查治疗人次： 人次/年
11. 每年开机天数： 天/年
12. 每年故障停机天数： 天/年
13. 对拟更新设备的处理方式：

表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）
项 目 投 资 分 析
项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效 益 分 析

1. 使用年限 年
2. 每周使用 小时； 人次； 样品数
3. 收费标准 元/次
4. 年经济收入 万元
5. 年维修，消耗费用估计 万元
6. 计划启用日期 ： 年 月

表3
申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）
l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例 原 台CT年检查量： 例
单机每日使用量 例 检查阳性率 %

l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例 原 台MRI年检查量： 例
单机每日使用量： 例 检查阳性率 %

l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例

l 申请增配医用电子直线加速器（LA）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台LA年治疗病人数量： 例

l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：
年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次
年手术人次数： 例
原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次

表4
配 套 条 件
l 房屋、水电等条件：

l 有无排污、放射等问题及解决措施：

l 零配件、消耗品来源，能否满足要求：

l 其他特殊要求及解决办法：

表5
拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况
姓名
学历
学位
专业
职称
医师执业证书
编号
从事现专业
工作年限
大型医用设备上岗合格证
现工作单位
和部门

申 请 单 位 签 章

医疗机构法人代表(签章) 单位公章

年 月 日
表6
医 院 论 证 小 结

负责人签名 单位公章

年 月 日
表7
专 家 评 审 论 证 报 告

专家名单：

专家签名：

年 月 日
表8
审 核 意 见
县（市、区）卫生局

单位公章

年 月 日
市（州）卫生局

单位公章

年 月 日
省卫生厅

单位公章

年 月 日