1、受理编号：黑卫网审字（ ）第 号
受理日期： 年 月 日
受 理 人：
黑龙江省互联网医疗卫生信息服务
许可前置审批表
网 站 名 称：
网站开办机构名称： （盖章）
联 系 人：
联 系 人 电 话:
申 请 日 期：
2、
网站名称
域 名
IP
网站设置地址
开办网站机构名称
开办网站机构地址
预定开始服务日期
年 月 日
是否补办：1、是 2、否
服务性质
1、经营性 2、非经营性
单位性质
1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他
网站法定代表人姓名
身份证号码
通讯地址
电 话
传真
邮编
注册资金
（单位：万元）
注册地点
申请审核材料目录：
3、
医疗卫生信息服务内容： 1、医疗 2、预防 3、保健
4、康复 5、健康教育 6、其他
网站主要栏目及内容简介：
省卫生厅审核意见（网站栏目及内容是否与所描述的相符）：
年 月 日
办 理 须 知
一、填写要求
请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表
中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求
申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列
材
4、料：
1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。
主要包括：申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象，网站开设主要栏目，网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。
2、申请机构资质证明及复印件；
3、营业执照副本原件及复印件；
4、机构法人资质证明及复印件；
5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件；
6、域名证书复印件；
7、网站栏目及内容
8、验资报告及复印件;
9、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密措施、管理制度、用户信息安全管理制度；
以上所有材料均要求加盖申请单位公章。
报审材料目录
□申请报告
□
5、申请机构资质证明（复印件）
□机构法人资质证明（复印件）
□业务及技术支持人员资质证明（复印件）
□域名证书（复印件）
□网站主要栏目及内容
□验资报告（复印件）
□信息安全保障措施
注：报审材料齐全的，在目录前面打“√”
申请报告
网站主要栏目及内容
申请机构资质证明
（营业执照副本复印件并盖章）
验资报告
（复印件）
机构法人资质证明
（身份证明复印件）
（法人代表证复印件）
信息安全保障措施
（复印件）
申办机构主要业务及技术支持人员资质证明
（复印件）
域名证书及ICP许可证
域名证书（复印
6、件）
黑卫网申字〔 〕 号
黑龙江省互联网医疗卫生信息
服务项目变更申请表
申请单位名称（盖章）：
申 请 网 站 名 称：
申 请 日 期：
项目名称
变更前
变更后
开办互联网医疗卫生信息服务机构名称
开办互联网医疗卫生信息服务机构地址、邮编、联系方式
地址：
邮
7、编：
联系电话：
地址：
邮编：
联系电话：
互联网医疗卫生信息服务网站名称
互联网医疗卫生信息服务性质
经营性 □ 非经营性 □
经营性 □ 非经营性 □
网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
所在地：
域名：
IP地址：
所在地：
域名：
IP地址：
网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
开办互联网医疗卫生信息服务机构法人情况
姓名：
性别：
身份证号码：
姓名：
性别：
身份证号码：
开办互联网医疗卫生信息服务机构性质
外企 □ 国企 □
私企 □ 事业单位 □
其他 □
外企 □ 国企 □
私企 □ 事业单位 □
其他 □
项目名称
变更前
变更后
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
填表人： 填表日期： 年 月 日
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