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1、 省外建设工程质量 检测机构入川备案申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 四川省建设厅制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第九部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需要提供的材料： （一）工商营业执照或者事业单位法人证书原件及复印件； （二）检测机构资质证书副本
2、原件及复印件； （三）与所申请备案检测项目相对应的计量认证证书原件及复印件； （四）在川检测的办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件； （五）在川的主要检测仪器、设备清单及其检定有效期证明和购置票据的原件及复印件； （六）检测机构法定代表人、技术负责人及质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明、检测机构法定代表人授权书的原件及复印件； （七）在川从事检测的检测人员的身份证、职称证书、岗位证书（特种作业岗位证书）、劳动合同和社会保险证明原件及复印件，注册工程师资格证书原件及复印件； （八）在川检测管理制度及质量控制措施文件； （九）与建设单位签订的
3、检测委托合同原件及复印件； （十）经检测机构技术负责人批准的检测方案； （十一）当地省级建设行政主管部门出具的检测机构和人员无不良行为记录的证明； （十二）申请备案检测项目的典型报告或能力验证记录； （十三）所申请项目的业绩证明资料； （十四）需要提交的其他有关证件、资料； （十五）所有复印件均须盖有单位公章。 六、组织专家对申请备案的外省检测机构进行现场能力确认。 七、本备案证明仅对所申请备案的单个工程项目的检测项目（参数）有效。在该工程项目检测工作完成后，本备案证明自动作废。 八、本表一式二份，四川省建设工程质量安全监督总站、入川检测机构各存一份。 注：填写时如需加页，
4、应用A4型纸。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《省外建设工程质量检测机构备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、检测机构基本
5、情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号或事业单位法人证书号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 职务 职称 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 质量负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 试验室面积（m2
6、 房屋建筑面积（m2） 申请检测备案 工程项目名称 申请备案 检测项目 检测项目或参数名称 依据标准 适用范围或限制 三、检测机构法定代表人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测工作年限 办公电话 移动电话 资格证书编号 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分
7、 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、在川检测负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测工作年限 办公电话 移动电话 资格证书编号 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分
8、 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、在川检测技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测工作年限 办公电话 移动电话 资格证书编号 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分
9、 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 六、在川检测质量负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 从事检测工作年限 办公电话 移动电话 资格证书编号 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分
10、 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 14 七、在川检测具备相应注册工程师资格人员情况 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 建设工程及材料检测 民用建筑室内环境检测 智能建筑及建筑节能检测
11、 建筑地基基础检测 综合检测 八、在川检测人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限
12、 九、在川检测主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表 检测项目 主要仪器设备 名称/型号/规格 技 术 指 标 检定/ 校准机构 有效 日期 自检/校项目 自检/校规范名称及编号
13、备注 （比对情况） 测量范围 准确度等级/不确定度 十、申请备案审查情况 检测机构申请备案工程项目名称及检测项目： 法定代表人签字： （公 章） 年 月 日 四川省建设工程质量安全监督总站审查意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 备案编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 注：本备案证明仅限于所申请备案的工程项目和检测项目（参数）
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