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1、企业基本情况表 企业名称 企业性质 企业地址 建厂日期 法人代表 联系电话 安全负责人 联系电话 职工人数 人 其中：外来职工 人 专（兼）职 安全员 人 义务消防队 人 主 要 产 品 主 要 原 辅 料 具备证件名称 发证单位 发证日期 有效期 证件号码 厂区平面图 注：安全重点部位必须标清。 比例1： 安全生产计划管理实施表 制定日期
2、 年 月 日 安全目标： 序号 计划 项目 措 施 实 施 月 份 实 施 检查处理 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 实施人 主管 关联
3、
4、 注：要求计划项目明确，措施具体可行。 安全生产管理机构成员通讯网络 姓 名 职 位 科室（车间） 联系电话 备 注
5、 事故应急救援指挥部成员通讯网络 职 位 姓 名 通讯联系号码 备 注 安全生产管理网络图 事故应急救援领导小组组织机构网络图 安全技术措施
6、费用登记表 实施时间 项 目 名 称 投入资金（元） 数量 备 注 安全宣传教育活动登记表 日期 对 象 人数 内 容 形 式 新进人员教育 人 换岗人员教育 人次 重点人员教育 人 人次 干 部 教 育 人、覆盖面 % 职 工 教 育 人、覆盖
7、面 % 其他教育活动 次、参加活动 人次 横 幅 幅 标 语 条 专 刊 期 通 讯 篇 黑板报 期 岗位练兵 次、参加活动 人次 知识竞赛 参加活动 人次 观看录像 次、参加活动 人次 座 谈 会
8、次、参加活动 人次 文件收发及执行情况记录表 收/发 文时间 内 容 领导意见 承办部门 及承办人 执行情况 安全培训记录表 姓 名 文化 程度 性别 年龄 职 务 培训 日期 培训 形式 备注
9、 职工安全生产教育培训登记表 培训时间 培训地点 培训对象范围 授 课 人 培训人员签名： 培训内容及现场照片：
10、 安全活动记录表 活动时间 地 点 主 持 人 参加对象 活 动 内 容 安全会议记录表 时 间 地 点 主持人 记录人 到 会 人 员 会 议 内 容 落 实 情 况 义务消防队队员登记表 时间： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职务 （职称） 部 门 何时参加何种培训
11、 消防器材登记表 时间： 年 月 日 部位（车间） 器材名称 规格型号 数量 有效期限 管理责任人
12、 消 防 档 案 序号 器材名称 型 号 购买日期 充 填 时 间 充填单位 放置地点 责任人
13、 安全（消防）重点部位一览表 时间： 年 月 日 序号 位 置 主要危险特 性 面积M2 职工 人数 建筑防 火科级 防范（应急）措施 责任人
14、 含尘、毒原辅材料进厂记录表 日 期 名 称 数 量 填放场所 报告书编号 生产现场尘、毒监测记录表 日 期 生产部位（单位）
15、 监测点部位与编号 尘、毒 名 称 标准值 测定值 尘、毒 名 称 标准值 测定值 尘、毒 名 称 标准值 测定值
16、 接触尘、毒职工体检记录表 体检 时间 部 门 总 人数 男 女 接触何种 尘毒物质 体检后健康情况
17、 备 注 劳动保护安全生产规章制度制定情况表 序号 规章制度名称 主 题 制定日期 制定单位 执行情况 备 注 （重点）车间概况
18、表 时间： 年 月 日 车间负责人： 名 称 产 品 人 数 建筑耐火等级 面积（M2） 安全责任人 生产工艺（贮存物资） 危险部位及程度 预防措施 特种作业人员登记表 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 培训时间 发证单位 操作证号码
19、 备注 特种作业包括：电工作业、锅炉司炉、压力容器操作、起重机械作业、爆破作业、金属焊接作业、厂内机动车驾驶。 特种设备登记表 序号 设备名称 规格型号 数量 购进 日期 年检 时间 备注
20、 各类压力气瓶登记表 时间： 年 月 日 设备名称 规格型号 生产厂家 单位 数量 启用日期 使用证证号
21、 管理责任人： 备 注 检测记录： 安全管理员登记表 时间： 年 月 日 姓 名 姓别 年龄 从事安全工作时间 管理部位
22、 备注 人员变动记录： 劳保用品发放登记表 发放时间 用品名称 发放数量 领用人（签名） 备 注
23、 仓 库 概 况 表 时间： 年 月 日 库房区分 建筑耐火等级 贮存物资名称 库房面积（m2） 最大储量（m2/t） 火灾危险性 及预防措施 安全责任人 备 注 库房区分栏分别为：原材料、半成品、成品仓库 危险物品
24、贮存登记表 时间： 年 月 日 库 号 物品名称 类 别 性 质 最大储量 温度℃要求 干湿度要求 防范措施 责任人 危险物品登记表 序号 中文
25、化学名 俗 名 数量 （t、m3） 主要危害 处置方法 备注 备 注 危险物品：是指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的物品。 安全生产检查记录表 安检字〔 〕第 号 检查时
26、间 年 月 日 时-- 时 检查部位及 存在问题 检查人员签字 事故隐患整改通知单 安整字第 号 签发人： 整改责任部门或车间 整改期限 整 改 内 容 及 要 求 整改负责人签字： 年 月 日 1、本通知是企业安全管理人员在日常安全检查中针对存在的安全问题出具的指令，必须坚决执行。 2、整改部门对事故隐患立即组织整改，因拖延整体而造成后果要依法追究责任。 3、此单一式三联
27、签好验收意见后，第二联交整改部门存查，第三联返回安全管理主管部门。 安全生产复查验收单 安复字第 号 车间或部门 整改责任人 限 改 内 容 按照安检字第 号整改单内容： 限改期限 年 月 日整改完毕 限 改 复 查 情 况 复 查 人 员 签 字 事故隐患整改登记表 隐患项目名称 隐患地点 整改措施 限 期 完成时间 责任人 （签字） 完成 时间 验收人员 （签字）
28、 安全生产检查月度汇总表 类 月份 安 全 检 查 事故隐患整改 备 注 日 期 主持人 人数 人次 点数 内 容 隐患（项） 已整改（项） 整改率% 1 2 3 4 5 6
29、 7 8 9 10 11 12 累计 安全生产奖惩记录表 姓 名 工 种 车 间 奖惩时间 奖 惩 事 因 奖励金额 罚惩金额 领导意见 签字： 年 月 日 安 全 处 罚 记 录 表
30、 受处罚部门（个人） 执行处罚部门 处 罚 事 由 处罚形式 处罚日期 备 注 伤亡事故登记表 发生事故时间： 年 月 日 时 分 事故类别： 姓 名 性别 年龄 工种 受过何种 安全教育 伤亡情况、 受伤部位 歇工总数 备注
31、 事 故 原 因 事故处理意见 事故预防措施 负责人： 安全员： 制表人： 年 月 日 事故发生与处理汇总表 事故发生日期 发生事故 部门（车间） 事 故 简 况 事 故 类 型 直接经 济损失 （万元） 结案情况 年 月 日 时 死亡 （人） 重伤 （人） 中毒 （人） 轻伤 （人） 火灾 其它 备注 每半年一次，将安全管理台账中的《企业工伤事故处理记录》汇总到此表之中。
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