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                                                辐照血液在儿科的临床适应证

一、宫内输血和换血

强推荐1􀀁 宫内输血宜使用血液辐照( 1B)。

强推荐2􀀁 如果先前接受过宫内输血, 或者献血者为1级或2级亲属, 新生儿换血宜使用辐照血液( 1B)。

强推荐3 如果不存在输血延误的风险, 其他新生儿换血时宜使用辐照血液( 1C)。

强推荐4􀀁 宫内输血和换血时, 宜选择采集后5 d以内( 含5 d)的血液做辐照, 宜在辐照后24 h内输注( 1A )。【说明】新生儿特别是早产儿由于生理性免疫功能低下, 发生TA-GvHD的风险较高。在换血后6～8周的新生儿血循环中仍可存在献血者淋巴细胞, 2～4年前因患新生儿或胎儿溶血症接受宫内输血治疗而目前健康的小儿仍可检出异体细胞。免疫功能正常小儿TA-GvHD 病例报告中的大多数患儿具有宫内输血和换血病史, 提示存在输血诱导的免疫耐受或免疫抑制。宫内输血和换血的几种情形: 1) 单纯宫内输血, 尽管几乎没有单纯宫内输注非亲缘血液后发生TA-GvHD的病例报告, 但发育非常不成熟的胎儿需要输注大量新鲜血液时,还是推荐使用辐照血液; 2) 宫内输血加换血, 尽管报告病例很少,但已发表的证据支持宫内输血加换血时使用辐照血液的谨慎策略; 3) 单纯换血, 早产儿和足月儿单纯换血后发生TA-GvHD的报告病例很少。综合评估现有证据后认为, 早产儿和足月儿换血使用辐照血液是谨慎的, 但不是强制性的。应同时评估TA-GvH D和输血延误(因等待血液辐照的所需时间所致) 这2方面的风险, 做出是否输注辐照血液的决定。

二、足月儿和早产儿红细胞补充输血

弱推荐 早产儿和足月儿常规红细胞补充输注不必使用辐照红细胞, 但有2种情况宜输注辐照红细胞: 1)有宫内输血史, 从预产期( 40周) 算起6个月以内的输血; 2)献血者是1级或2级亲属( 2C )。【说明】 1) 早产儿虽常多次输血, 但TA-GvHD 报告病例却很少; 2) 随着妊娠周数的增加, 输血对免疫耐受性的诱导能力呈下降趋势。足月或近足月婴儿似乎具备对输入细胞产生适当反应的能力。即使在采用体外膜氧合而需要多次输血的患儿, 也只有1 例TA-GvHD 报告, 表明足月儿不是特别易患TA-GvHD。

三、胎儿和婴儿血小板输血

强推荐 同种免疫血小板减少症患儿宫内输注的血小板宜辐照, 随后从预产期( 40周) 算起6个月内输注的红细胞和血小板均宜辐照。其他早产或足月儿输注的血小板如果不是来自1级或2级亲属则无需辐照( 1C)。【说明】目前尚无单纯输注血小板发生TA-GvHD 的报告病例, 但由于血小板可能含有少量残留淋巴细胞, 因此有关使用辐照红细胞的推荐也同样适用于血小板。有2 种情况宜输注辐照血小板: 1) 同种免疫血小板减少症患儿宫内输注血小板;2)有宫内输注红细胞或者血小板病史, 从预产期( 40周) 算起6个月内输注血小板。

四、粒细胞输血

强推荐 任何年龄的受血者输注的粒细胞均宜辐照, 且辐照后宜尽快输注( 1C) 。【说明】虽然至今尚无肯定是由粒细胞输注引起TA-GvH D的病例报告, 但由于粒细胞血液成分残留有大量淋巴细胞, 而且是非常新鲜时就应输注, 因此儿童和成人输注的粒细胞均宜辐照这一策略是谨慎的。

五、婴幼儿先天性免疫缺陷

强推荐𙦙7; 严重的T 淋巴细胞免疫缺陷综合征患儿宜使用辐照血液。一旦诊断疑似免疫缺陷, 不要等待进一步确诊就宜使用辐照血液。遇有不确定时宜向临床免疫学专家咨询( 1A)。【说明】在以T 淋巴细胞缺失或T细胞功能严重缺陷为特征的重度原发性T淋巴细胞免疫缺陷的小儿,有发生TA-GvHD的病例报告。新生儿免疫缺陷综合征的临床表现, 如心脏疾病、低钙血症、血小板减少症、湿疹等, 可能与免疫缺陷无关, 因此对出生6个月以内患有反复或顽固性呼吸道或胃肠道感染的婴儿, 应高度怀疑此病。迄今尚无单独体液免疫缺陷患者发生TA-GvHD的报告。

六、儿童获得性免疫缺陷状态

弱推荐􀀁 常见病毒感染、H IV 抗体阳性或艾滋病婴幼儿无需常规使用辐照血液。但应继续对这一推荐做评估; H IV抗体阳性或艾滋病成人无需常规使用辐照血液( 2B )。【说明】儿童常见病毒感染、结核病、麻风病、自身免疫病、营养不良和烧伤等, 虽可出现T细胞功能短暂性缺陷,但未曾有TA-GvHD病例报告, 因此不推荐使用辐照血液。尽管H IV感染者存在T 细胞严重缺陷, 但至今没有儿童和成人H IV感染者发生TA-GvHD 的病例报告。

七、新生儿和婴儿心脏手术

弱推荐 心脏外科手术婴儿无需使用辐照红细胞或血小板, 除非有临床或实验室证据表明同时存在T淋巴细胞免疫缺陷综合征( 2B)。【说明免疫功能正常新生儿做体外循环手术时发生TA-GvHD的报告很少, 应高度怀疑TA-GvHD 病例同时存在心脏缺陷和免疫缺陷。疑似同时存在心脏缺陷和免疫缺陷时, 应使用辐照血液直至确诊。如果确诊为具有T细胞免疫严重缺陷的免疫缺陷综合征, 如先天性胸腺发育不全或CHARGE综合征(心脏生殖器耳异常综合征)则应使用辐照血液。先天性胸腺发育不全相关的心脏择期手术( 主动脉弓畸形、肺动脉狭窄)或疑似先天性胸腺发育不全所致畸形的成人患者宜使用辐照血液, 因为无法确定罹患TA-GvHD的风险。

                                                                    来自英国《辐照血液使用指南》（2011年3月）

英国辐照血液使用指南及其对我国的启示

    英国血液学标准委员会新近对1996 年发布的《输血相关移植物抗宿主病预防与血液成分与辐照指南》 做了更新, 发布了《辐照血液使用指南》 (简称《指南》 ) , 从输血相关移植物抗宿主病( transfusion-associated graft-versus-host disease, TA-GvHD)的监控与预防、辐照血液的制备、临床适应证和输注4个方面提出了33条推荐意见。《指南》建立在循证医学基础上, 是英国辐照血液使用的国家指引, 值得我们学习和借鉴。现将其推荐意见及其说明介绍如下。

    强推荐1 TA-GvHD所有病例均宜上报英国输血严重不良反应监控系统( Ser ious H azards o f B lood T ransfusion,SHOT)。所有幸免病例(高风险患者输注未辐照血液但没有发生不良反应)也宜全数上报( 1B)。【说明】自1996 年建立以来, 英国SHOT共收到13例TA-GvHD死亡病例报告。自从在英国全面使用储存前滤除白细胞血液以来仅报告1 例,从2001年起再也没有病例报告。1996~ 2008年, SHOT收到报告高风险患者输注非辐照血液共405例, 其中许多患者接受嘌呤类药物氟达拉滨治疗, 但没有TA-GvHD 病例报告, 表明储存前滤除白细胞如果不能完全消除至少是大幅降低了TA-GvHD风险。

    强推荐2 使用经确认的辐照系统对血液做r或X辐照是预防TA-GvHD的推荐方法( 1B )。【说明】 TA-GvHD的主要预防方法是给血液做辐照以灭活淋巴细胞。达到相应特定吸收剂量时, r射线和X 射线对血液中的T淋巴细胞灭活能力相似; 但r辐照仪价格昂贵, 且退役后难以处置, 在医院环境中使用高放射性核源可能存在安全风险。由于放射源会衰变, 因此应做定期校准, 辐照时间也因此而需要逐步延长。X射线血液辐照仪没有放射源, 仪价格低, 法规监管要求较低, 已经投放市场并在北美广泛使用数年, 英国输血服务机构正在引进。已发表的资料表明, 经过X 射线和r射线照射的血液, 其红细胞通透性存在细微差别但没有临床意义。英国输血服务机构联合专业咨询委员会委托开展的关于Rayce II X辐照仪的进一步研究表明, r射线和X 射线在血液辐照功效方面是等效的, 二者均适合临床安全使用。

    强推荐3 血液辐照最低剂量宜为25 Gy, 血液任何位点的辐照剂量不宜超过50 Gy( 1B )。【说明】 采用敏感的有限稀释淋巴细胞反应试验所做的研究表明, 在血液中间平面部位辐照剂量达到25 Gy, 就不发生混合淋巴细胞反应。关于有效辐照剂量, 美国血库协会( AABB) 建议辐照血液中心部位剂量为25 Gy, 且其他部位不宜小于15 Gy, 日本输血协会指南的推荐剂量与AABB相似, 英国推荐的最低剂量为25Gy, 且辐照容器中血袋的任何部位不宜超过50 Gy。为确保达到有效剂量分布要求, 应强制要求向提供支持服务的物理学者咨询。

    强推荐4 高风险患者使用的红细胞、血小板和粒细胞均宜辐照, 解冻去甘油红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血浆蛋白组分制品不必辐照( 1B) 。【说明】在保存的红细胞中, 淋巴细胞活性至少可维持3周。输注全血、红细胞、血小板和粒细胞后均可发生TA-GvHD。解冻去甘油红细胞经过解冻洗涤后, 白细胞已被彻底清除 因此输注该品种不会发生TA-GvHD。输注冷沉淀、新鲜冰冻血浆或血浆蛋白组分制品, 如凝血因子浓缩物、白蛋白和静脉注射免疫球蛋白等, 不会发生TA-GvHD。

    强推荐5 即使患者免疫功能正常, 输注来自1级或2级亲属的血液均宜辐照( 1B)。

    弱推荐6 即使患者免疫功能正常, 输注经过HLA 选择的血小板均宜辐照( 2C)。【说明】由于家庭成员具有共同的HLA单体型, 故输注家庭成员的血液发生TA-GvH D的风险最大。输注家庭成员的红细胞、粒细胞、血小板和新鲜血浆均可发生TA-GvHD, 来自1级和2级亲属的血液发生TA-GvHD 的风险最高。日本人群H LA单体型多样性比较有限,因此输注来自于HLA 同一单体型或HLA同型供者血液的几率较高, 已有数例TA-GvHD 报告。因存在同种免疫致使任意献血者血小板输注无效的患者, 当输注来自经过HLA 选择的非家庭成员血小板时, 发生TA-GvHD的几率增加, 尤其是当血小板捐献者是受者1 个HLA 单体型的纯合子时(血液类似于来自家庭成员内或基因多样性有限的种族人群)。土耳其最近报道了1例TA-GvHD, 患者免疫功能正常, 所输注的血液来自非亲缘HLA 纯合子供者; 随后又报道了4例免疫功能正常患者发生TA-GvHD, 输注的血液来自亲属且未经辐照。输注来自HLA选择的非纯合子献血者捐献的血小板发生TA-GvHD的风险尚未确定。然而, 许多输血中心专门为血小板输注无效的患者准备了纯合子献血者, 因此从实际出发, 更稳妥的推荐是对所有HLA选择性血小板做辐照,此举可避免一些血小板不匹配的风险。