口咽通气管文档.doc

刘佳（安徽省宿州市皖北煤电集团总医院急诊科 安徽宿州 234011）
【关键词】口咽通气管 院前急救 护理 应用
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）32-0070-02
        口咽通气管是一种非气管导管性通气导管，通过下压舌体防止舌后坠,支撑舌腭弓和悬雍垂,从而开发气道,并减少口到咽喉部的解剖死腔而改善通气。因其操作简便,易于掌握,能在数秒内迅速开发气道,故广泛应用于院前急救。
        1 临床资料
        1.1上呼吸道德解剖特点 咽和喉部是上呼吸道最容易发生梗阻或堵塞的部位，此部的通畅程度取决于舌肌以及上呼吸道肌群的张力和咽喉组织或器官的解剖变异(如扁桃体肿大,咽喉肿瘤，血肿或异物)。支配上呼吸道肌群的神经纤细,极易受缺氧、镇静止痛药等抑制,甚至在睡眠情况下就会发生(打鼾，睡眠呼吸暂停综合征)。肥胖、局部肿大、分泌物潴留时更易发生。当下颌松弛、舌根后坠以及维持咽和喉功能的肌群松弛时，就产生上呼吸道梗阻。
        1.2口咽通气管可以达到以下目的 ①支撑松软和塌陷的组织,维护呼吸道的通畅,提供人工通气的管道；②使吸气或呼气定向经过通气道进入肺或呼出体外,通过封闭咽部和∕或喉部实现；③无创性或轻微刺激；④使用简单,不需辅助器材，不需训练或仅经简单训练,就能迅速建立通气管。
        1.3口咽通气管的形状 传统的口咽通气管是一种由弹性橡胶或塑料制成的硬质扁管型人工气道，呈弯曲状，其弯曲度与舌及软腭相似。目前最常使用的口咽通气管呈“？”型，主要由翼缘、牙垫和咽弯曲部三部分组成；一种改进的“S”型是在“？”型的基础上增加了口外通气管，当病人出现呼吸骤停时，可以立即进行口对口人工呼吸；前端带套阑的口咽通气管，套阑的设计结合了口咽部的解剖形态，充气后的套阑是型的，密封性更好，并加了标准接头，能与机械通气系统衔接；PAXPRESS通气管；King氏喉通气管、船型垫式口咽通气管通过特殊的设计采取不同的方法封闭食道，可避免胃反流和误吸。根据病人具体情况选择合适的型号，长度等于门齿到下颌角的距离。使口咽通气管的末端位于下咽腔、会厌游离缘之上，翼缘在上下切牙外侧，将舌根与口咽后壁分开，使下咽部至声门的气道通畅。选管原则是“宁大勿小，宁长勿短”。太短不能托起舌根，起不到开放气道作用，但太长可堵塞会厌加重通气障碍。
        1.4置管方法 向病人做好解释工作，协助病人取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线(口、咽、喉)尽量一直走向。清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。①直接放置法：用舌拉钩或舌压板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开。也可借助喉镜置入。②反向插入法：取平卧位，抬起病人下颌角，将口咽通气管凹面向上由舌面上方压入(可先用压舌板压住舌)再旋转180°使其凹面向下，前端置于舌根之后。此法较直接放置法简单，特别适用于院前急救。置管后，翼缘部分须加以固定，防止口咽通气管滑入咽部或误入气管，可用两条胶布固定于两侧面颊，也可在插管前，将长度适中的绷带系于口咽通气管末端翼缘下，确认口咽通气管的位置适宜，气流通畅后，用胶布固定，并将绷带系于颈后。亦可于翼缘两侧各打一个小孔，将绷带穿过小孔绕到颈后固定。
        2 院前急救的应用
        口咽通气管的适应症与气管插管相比具有多方面的优越性，只要病人符合昏迷、缺氧的条件均可实施。
        2.1解除舌后坠引起的气道梗阻：口咽通气管最广泛应用于昏迷(无意识)、咳嗽或咽反射消失而自主呼吸较好能保证有效通气的病人，主要防止舌后坠引起的气道梗阻。昏迷时由于肌力减弱，常伴有舌后坠，阻碍通气功能，加重缺氧和呼吸性酸中毒。

口咽通气管将舌体压垫于通气管的弓形舌体部份下面，人工开放气道，保持有效的气道畅通，预防舌后坠。何兴元观察了160例急性脑血管病病人的院前急救中，对昏迷病人一律放置口咽通气管，以防止舌后坠和舌咬伤，预防呕吐物堵塞呼吸道，有效减少恶化率。
        2.2作为牙垫，避免抽搐时舌咬伤，且有利于咽部分泌物清除：抽搐发作时，病人意识障碍，呼吸道分泌物增多，损伤舌头或发生舌后坠，口咽通气管因其操作简单，数秒内开放气道，改善通气，效果较开口器的作用明显。开口器虽然也能防止舌咬伤，但不能防止抽搐病人的舌后坠。将吸痰管经口咽通气管两侧插入，可防止病人咬合吸痰管，同时吸痰管插入深度较鼻腔深5-6CM，可有效清除呼吸道深部痰液，也可刺激咳嗽反射，使呼吸道深部腔液能咳至上呼吸道，有利于痰液吸出。将鼻导管插入咽管给氧，可迅速缓解机体低氧与二氧化碳蓄积。杜建蓉等将41例抽搐病人分成开口器(20例)与口咽通气管(21例)两组对照，处置后呼吸频率、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压比较有显著差异性，置口咽通气管后病人的缺氧症状有明显改善。应红华、余丽全等将口咽通气管用于子痫病人抢救；李丽琴使用口咽通气管在癫痫大发作病人的院前救护。均可避免抽搐发作时舌咬伤，有利于呼吸道分泌物吸出。
        2.3院前CPR的使用：院前CPR受人员设备场地的限制，在胸外心脏按压的同时，放入口咽通气管后，气阑面罩通气进行呼吸支持，由于操作迅速简单，不需终止心脏体外按压。陈兴元比较了气管插管通气，气阑面罩通气在CPR中的复苏效果，结果气阑面罩组的自主循环恢复率(ROSC)明显高于气管插管组，他认为在院前急救猝死病人，现场及医护人员有限的情况下，保证呼吸道通畅(体位及放置口咽通气管)，坚持不懈地进行心脏体外按压，不应试图气管插管而终止心脏按压，才能取得最佳效果。
        2.4应用于重症呼吸疾病患者：鲍志萍将口咽通气管运用于重症呼吸疾病患者的院前急救，共观察患者46例，其中严重支气管哮喘14例、急性肺损伤6例、上呼吸道异物堵塞5例、慢性支气管急性发作12例、肺气肿9例。在院前急救中积极采用口咽通气管控制气道，解除气道梗阻，结合气阑面罩、手法加压给氧措施，其结果救治46例、死亡3例。43例通过上述方法，为抢救患者赢得了时机。
        3 并发症与护理
        3.1放置口咽通气管后常见的并发症 悬雍垂损伤、门齿折断、咽部出血、胃内容物反流、窒息、烦躁不安等；①喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进等病人禁用口咽通气管。口腔内门前四颗牙具有折断或脱落危险的病人一般情况下禁用，如需置入，可采取侧卧位放置，以防牙齿脱落掉入咽腔吸入气管引起窒息；②若病人呕吐频繁且量大时，增加了误吸的危险，应及时给予气管插管、气管切开。少数使用口咽通气管的病人可发生胃内容物的误吸。对饱餐后手工洗胃，颅脑外伤等病人，除加强吸引外，同时放置胃管预防；③口咽通气管可致血压升高，心率增快，故对伴有高血压、心律失常的病人不宜长时间使用。
        3.2置管后的护理要点 ①监测生命体征：严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，置管后若患者呼吸频率、SPO2进行性下降甚至呼吸骤停，迅速实施上一阶梯方法，改行气管插管，球阑辅助呼吸或呼吸机机械通气；②保持管道通畅：及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，吸痰动作应轻柔，避免剧烈咳嗽而使口咽通气管脱出；③加强呼吸道湿化：口咽通气管外口盖一层生理盐水纱布，即可湿化气道又防止吸入异物和灰尘。昏迷患者口咽通气管可持续放置于口腔内，但每隔2-3h重新移动位置，并每4-6h清洁口腔及口咽管1次，防止痰痂堵塞；④做好心理护理：放置口咽通气管前后，向病人及家属解释其必要性，作用以及可能出现的不适。清醒病人应用时通常都感到强烈的不适，需耐心解释，以取得病人的配合。