医院布局与设备监测表.docx

医院布局与设备监测表
中心供应室布局接近临床科室：是□ 否□ 周围环境清洁无污染源： 是□ 否□
供应室规模能满足医院消毒灭菌的要求：是□ 否□
口腔诊疗和清洗消毒区域是否分开：是□ 否□ 通风良好：是□ 否□
洗手设施：有□ 无□ 消毒设施：有□ 无□ 空气处理设备：有□ 无□
消毒方法______________________________________
肠道门诊的设置：
洗手设施：有□ 无□ 消毒设施：有□ 无□ 空气处理设备：有□ 无□
专 职：是□ 否□ 专 室：是□ 否□ 专 厕：是□ 否□
消毒方法______________________________________
发热门诊的设置：
洗手设施：有□ 无□ 消毒设施：有□ 无□ 空气处理设备：有□ 无□
消毒方法______________________________________
监测单位：

监测时间：
记录者：
记录日期：

附表5
医院消毒器械消毒灭菌数量调查表

第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
手术包（个）

手术器械包

敷料包

产科包（个）

内镜（件）

胃镜

肠镜

支气管镜

口腔医疗器械（套）

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：
附表6
清洗、消毒、耗材监测表
去污染的程序： 消毒 → 清洗 →消毒→ 灭菌 □ 所占比例 %
清洗 → 消毒 → 灭菌 □ 所占比例 %
清洗 → 消毒 □ 所占比例 %
清洗 → 灭菌 □ 所占比例 %
清洁剂的名称
国产
进口
pH
每月消耗量
(L)
＜6.5
6.5～7.5
＞7.5

清洗方法： 手工清洗□ 机械清洗□ 机器清洗所占比例： %
洗涤用水为自来水供应：是□ 否□
漂洗用水配有：自来水□ 软化水□ 去离子水□ 蒸馏水□ 医院自检 有□ 无□
最终漂洗用水pH值： 漂洗用水电导率： （μs/cm）（记录医院自检值范围）
一次性材料按《2005最终灭菌医疗器械的包装》的规定进行检测： 是□ 否□
检测项目齐全：是□ 否□ 检测结果符合标准： 是□ 否□
棉质包装材料使用前进行高温洗涤/脱脂去浆处理：是□ 否□
平均使用寿命： 次
印于包装上的指示物符合GB18282.1： 是□ 否□
封闭式硬质容器密封垫或圈：有□ 无□ 指示系统： 有□ 无□
监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件：是□ 否□ 在有效期内：是□ 否□
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：
附表7-1
普通手术室空气质量监测表
第 手术室 消毒方法_____________________________________
手术室房间净长：__________m 净宽：__________m 净高：_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态： ; ; ; ; ;
第 手术室 消毒方法_____________________________________
手术室房间净长：__________m 净宽：__________m 净高：_____m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态： ; ; ; ; ;

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：
附表7-2 层流手术室空气质量监测表
第 手术室 洁净度 百级
手术室房间净长：__________m 净宽：_______m 净高：_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：_________________________________________________________________;
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：___________
第 手术室 洁净度 千级
手术室房间净长：__________m 净宽：__________m 净高：_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：___________________
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：_________________________________________________________________;
第 手术室 洁净度 万级
手术室房间净长：__________m 净宽m 净高：_________m
沉降菌监测结果（个/皿）：
无人状态：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：_________________________________________________________________;
尘埃粒子数（个/m3）（备选）：
手术区：_________________________________________________________________;
周边区：___
监测单位： 监测时间：
记录者： 记录日期：
附表8-1
普通手术室物体表面消毒效果监测表
消毒剂名称
消毒频率
（次/天）
有效浓度
消毒剂消耗量
（升/月）或（片/月）

手术室名称
采样点
消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）

监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：

附表8-2
层流手术室物体表面消毒效果监测表
消毒剂名称
消毒频率（次/天）
有效浓度
消毒剂消耗量
（升/月）或（片/月）

手术室名称
洁净度
采样点
消毒后手术前细菌数（cfu/cm2）

百级

百级

百级

千级

千级

千级

万级

万级

万级

监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：

附表9
医护人员手卫生监测表
科室名称
消毒剂名称
规定浓度
（标识值）
实际浓度

消毒剂消耗量
(升/月)或（片/月）
手术室

ICU

新生儿病房

科室名称
监测编号
洗手方法
（卫生手或外科手）
洗手时间（min）

消毒后细菌总数
（cfu/cm2）
手术室

ICU

新生儿
病房

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：

附表10
_________内镜监测表
内镜数：
_________(件)
内镜室上月接诊量：
_______（人次/月）
最高日接诊量：
_________（人次）
工作小时：
________（小时/日）
独立清洗室： 有□ 无□
保 存 柜： 有□ 无□
清洗消毒设备： 有□ 无□
清洗消毒记录：有□ 无□
清洗消毒人员____人；是否专业培训：是□ 否□；是否定期培训：是□ 否□；
参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次
内镜名称及内镜编号
消毒后监测结果（cfu/镜）

监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：

附表11
江苏省医疗机构口腔用水系统微生物污染状况调查
医院级别
本季度
平均日诊量
水源种类‖
水处理方法*
滤器更换频
率（月/次）
治疗台总数
采样数（台）

微生物指标（定量、定性）
类别
细菌总数
真菌总数
大肠菌群
（+/-）
铜绿假单胞菌（+/-）
金黄色葡萄球菌（+/-）
溶血性链球菌（+/-）
手机喷水

细菌总数平均值及范围
真菌平均值及范围

冲洗水

细菌总数平均值及范围
真菌平均值及范围

‖：水源种类包括自来水、蒸馏水、去离子水和纯净水

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：

附表12
______________医院透析室及透析机用水监测

透析机总数
__________台
当班护士人数
___________人
空气消毒设施： 有□ 无□
消毒方法_______________________
物体表面消毒设施： 有□ 无□
消毒方法_______________________
手卫生消毒设施： 有□ 无□
消毒方法_______________________
每月对透析室微生物检测：有□ 无□ 是否有原始记录：有□ 无□
透析机内部管路消毒方法：__________________________________________________
消毒频率__________次/月
透析机编号
反渗水细菌总数（cfu/mL）
透析用水细菌总数（cfu/mL）
内毒素*

*有条件的单位开展

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：

附表13
感染性医疗废物监测表
感染性医疗废物管理制度：有□ 无□

人员培训： 有□ 无□
如有，参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次

分类收集： 是□ 否□ 警示标识： 有□ 无□
使用黄色袋装医用垃圾： 是□ 否□ 污物袋内垃圾容积不超过3/4： 是□ 否□
锐 器 盒： 有□ 无□
感染性医疗废弃物的转运： 专人□ 专车□ 定时转运□
转运时间合理：是□ 否□
如否，原因为
转运线路合理：是□ 否□
如否，原因为

有害废物与普通垃圾分开存放：是□ 否□ 有明显警示标识：是□ 否□
防四害的设备：有□ 无□ 交接后及时清洗消毒存放场所：是□ 否□
感染性医疗废物记录：有□ 无□
交接单：有□ 无□ 交接单保存3年的规定：有□ 无□
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：

附表14
医院污水处理监测表
医院污水处理方法： 紫外线□ 臭氧□ 含氯消毒剂□ 其他
紫外线照射强度(μw/cm2)： 作用时间（h）：
照射波长（nm）： 污水处理量(m3)：
臭氧消毒单位体积的投加量： /L 臭氧浓度（l/mg）：
作用1h后的总余量(mg/l)： 污水处理量(m3)：
含氯消毒剂消毒符合级别： 投加量（mg/l）：
接触池出口总余氯量（mg/l）： 污水处理量 (m3)：
医院污水中生物性污染指示物
粪大肠菌群数：有□ 无□ 若有，菌群数（MPN/100ml）：
沙门氏菌： 有□ 无□ 若有，菌群数（MPN/100ml）：
志贺氏菌： 有□ 无□ 若有，菌群数（MPN/100ml）：
监测单位：
监测时间：
记录者：
记录日期：

灭菌器监测表
灭菌器种类
设定参数*
生物指示剂
监测结果
压力蒸汽灭菌器
出厂编号
容积
(L)

环氧乙烷灭菌器

其他

附表15
*参数包括：压力、温度、灭菌时间相对湿度、灭菌浓度等

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：

附表16
_______年 医院供应中心防护用品监测表
科室名称：
时间
防护用品种类
名称
消耗量
上半年
口罩

帽子

手套

防护服

防护眼镜

消毒用品

下半年
口罩

帽子

手套

防护服

防护眼镜

消毒用品

监测单位： 监测时间：

记录者： 记录日期：