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1、附件二： 重大安全事故隐患检查档案 工程名称： 鹏利南华商业广场工程（二标段） 建设单位： 青岛鹏利南华商业发展有限公司 施工单位： 烟建集团有限公司 监理单位： 青岛五环建设监理投资管理有限公司 填 表 说 明 一、填表人应由安全管理人员填写，严禁代签字。 二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任。 三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写。 四、填写内容依据各分项表格要求据实填写。 五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔
2、要求字迹工整，严禁涂改和打印。 （一）建筑施工现场深基坑安全隐患源重点监控检查表 检查重点内容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 深基坑设计评审报告 深基坑施工方案审批、施工与方案一致情况 开挖前基坑及周边环境评估情况 周边建筑物基础及地下管线图 施工单位资质情况 第三方监测单位资质、监测记录情况
3、 应急预案、物资准备、人员值班情况 土石方施工登记报告情况 运输车辆封闭情况 开挖与支护同步、联合验收记录情况 深基坑沉降位移记录情况 其 他 情 况 建设单位负责人 （签 字） 设计单位负责人 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场技术负责
4、人（签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 第三方监测单位负责人（签字） 开挖运输单位负责人（签 字） 注：各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （二）建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记
5、 检验机构检验合格报告 周边环境、安全距离 安装高度、自由端高度 限位、保险装置 顶升及附着装置验收 塔机基础设置 金属结构、螺栓连结 钢丝绳 维修保养记录 塔吊工、信号工、起重工证书 安全技术交底 应急加固措施 产权单位负责人 （签 字）
6、 安装单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记
7、 检验机构检验合格报告 安装、拆卸方案 防坠安全器标定 限位、保险装置 限位测试记录 附墙装置 防断绳装置 停靠装置 钢丝绳 接料平台防护门 验收记录 电梯司机岗位证书 产权单位负责人 （签 字） 安装单位负责人 （签 字）
8、 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告
9、 安装、拆卸方案 钢丝绳 安全绳 悬挂机构 安全锁 钢丝绳重锤 行程限位 悬吊平台 移位验收记录 作业人员上岗证 安全技术交底 产权单位负责人 （签 字） 使用单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字）
10、 监理单位项目总监 （签 字） 注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （五）建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 方案编制、审批、论证 钢管、扣件材质 作业人员上岗证 作业人员技术交底
11、 基础、钢底座、木垫板设置情况 扫地杆、大横杆设置情况 立杆间距 剪刀撑搭设情况 四层防护设置情况 拉节点的设置情况 搭设高度超过建筑物1.5米 接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位项目总监 （
12、签 字） 注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （六）建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 方案编制、审批、论证 钢管、扣件材质 作业人员上岗证 作业人员技术交底 基础、钢底座、
13、木垫板设置情况 扫地杆、大横杆设置情况 立杆间距 4排以上立杆的必须设置竖向剪刀撑 8米高以上立杆必须设置水平剪刀撑 顶托丝杠的使用情况 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：各相关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐
14、患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 吊装方案审批、方案针对性、吊装单位资质 起重机械设备的安全保险装置 起重机械设备的入场检查、安装验收 操作人员上岗证 起重钢丝绳、滑轮缆风绳、附着架等加固装置 起重
15、索具使用、捆绑状况 高处作业人员防护、作业环境防护 起重作业超重情况、备吊物 被吊物着落点的位置承重情况 上下通道专用爬梯、斜道设置 构、物件的堆放高度、位置、稳定 起重吊装警示标志的设置 警戒范围、专人监控 施工人员的安全技术交底 起重吊装起重设备的登记备案 被吊物的捆绑点 起重吊装联络信号 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员 （签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位总监 （签 字） 注：各相关单位责任人必须按规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表内。
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