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1、 其他类表格 目录 1.劳保用品发放标准····································1 2.安全防护用品发放统计表······························2 3.安全生产责任制考核记录······························4 4.安全责任目标考核记录·······························16 5.管理人员花名册·····································24 6.公司安全组织机构·········
2、··························26 7.安全事故记录·······································27 8.安全投入计划·······································29 9.安全投入台帐·······································30 10.特种设备台帐······································31 11.特种设备维护保养记录······························38 12.年度安全计划··········
3、····························39 13.相关方资质审查表··································41 14.职业危害告知书····································42 15.职业卫生检查记录··································52 16.应急预案培训记录··································57 17.应急救援物资······································59 18.安全技术交底封面·········
4、·························61 19.安全技术交底表格··································62 20.日常班前活动记录··································63 21.班组周安全活动记录································64 22.常去安全标志统计表································65 23.安全操作规程牌统计表······························67 24.安全设施费统计表···············
5、···················68 25.安全防护用具及机械设备准用登记表··················71 26.机械设备安装验收单································73 27.机械设备验收单····································75 28.动火审批表········································77 29.应急演练记录······································88 30.会议纪要····························
6、··············90 公司劳保用品发放标准 表号：Q/ASM—B36F01 定 安全帽 工作帽 安全带 平镜 风镜 墨镜 耳塞 口罩 防毒面具 套袖 围裙 耐酸围裙 防静电工作服 防静电连体服 放辐射服 工作鞋 翻皮鞋 水靴 绝缘鞋 静电传导鞋 防静电鞋 耐酸手套 绝缘手套 乳胶手套 薄乳胶手套 挂胶手套 长皮手套 短皮手套 汗布手套 针织手套 线手套
7、 一次性手套 一次性脚套 洗发精 肥皂 毛巾 木耳 定员 额 单位 顶 顶 条 副 副 副 副 副 副 副 件 件 件 件 件 双 双 双 双 双 双 副 副 副 副 副 副 副 副 副 副 副 副 瓶 块 条 斤 使用期限(月/年) 1年 1年 1年 3月 2月 3月 3月 1月 1月 2月 3月 6月 2月 3月 2月 3月 1月 2月 6月 1年 6月 6件/月 6月 1年 6月 1年 4月 6月 6月 1年 6月 1年 6月 1
8、年 1月 1月 1年 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 1月 3月 3月
9、
10、 安全防护用品使用发放统计表 序号 劳保用品名称 型号 数量 领用时间 领用人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
11、 20 21 22 23 24 25 26 27 安全防护用品使用发放统计表 序号 劳保用品名称 型号 数量 领用时间 领用人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12、 11 12 13 14 15 16 17 18 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。
13、制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核
14、单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间
15、 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月
16、日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题
17、 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录
18、 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位：
19、 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安全生产责任制考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责任制执行情况 存在问题 考核意见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人： 安 全 管 理 目 标 单 位 名 称： 日 期：
20、 安 全 责 任 目 标 分 解 单 位 名 称： 日 期： 安 全 责 任 目 标 考 核 规 定 单 位 名 称： 日 期： 安 全 责 任 目 标 考 核 记 录 单 位 名 称： 日 期： 安全责任目标考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责 任 目 标 执 行 情 况 存 在
21、问 题 考 核 意 见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核门部门（人）各一份 制表人： 安全责任目标考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责 任 目 标 执 行 情 况 存 在 问 题 考 核 意 见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核门部门（人）各一份 制表人：
22、 安全责任目标考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责 任 目 标 执 行 情 况 存 在 问 题 考 核 意 见 考核单位： 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核门部门（人）各一份 制表人： 安全责任目标考核记录 单位名称： 被考核部门（人） 考核时间 责 任 目 标 执 行 情 况 存 在 问 题 考 核 意 见 考核单位：
23、 考核负责人： 年 月 日 注：考核与被考核门部门（人）各一份 制表人： 管理人员花名册 单位名称： 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 证件名称 证件编号 发证时间 复审时间 从事本岗位起 始 时间 备 注 1 2 3 4 5 6
24、 7 8 9 10 11 12 13 14 负责人： 制表人： 管理人员花名册
25、 单位名称： 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 证件名称 证件编号 发证时间 复审时间 从事本岗位起 始 时间 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9
26、 10 11 12 13 14 负责人： 制表人： 安全组织体系结构 直接管理关系 协助管理关系 （安委会成员中不要包含有
27、业主和监理单位的成员，但是可以参加安委会的会议等安全活动） 安 全 事 故 记 录 单位名称 发生事故时间 事故类别 事故性质 事故 情况 姓名 性别 年龄 工种 工龄 伤亡未遂情况 经济损失（元） 直接 间接 事故经过及处理情况： 负责人 年 月 日 记录人 年 月 日 职工意外伤害保险 单 位 名 称： 日 期：
28、 安全投入计划 单位 时间 序号 投入项目 投入费用 投入时间 备注 1 安全培训费 2 安全设施改造费 3 安全宣传费 4 安全资料费 5 安全会员费 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 安全投入台帐 序号
29、 投入项目 投入费用 投入时间 责任人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 叉车台帐 序号 资产编号 名称 车牌号 规格或型号 启用日期 存放地点 使用状况 1
30、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1
31、9 20 21 公司储气罐汇总台帐 序号 名称 设备编号 注册号码 安装位置 检验时间 检验周期 下次检验时间 安全阀（型号、时间） 检验单位 1 2 3 4 5 6 7 8
32、 9 10 公司电梯台帐汇总 序号 设备 设备编号 注册号码 安装位置 检验时间 检验周期 下次检验时间 检验单位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9
33、 10 11 12 13 14 公司起重机台帐汇总 序号 设备 设备编号 注册号码 安装位置 检验时间 检验周期 下次检验时间 检验单位 备注 1 2 3 4 5
34、 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 压力管道汇总台帐 序号 设备 设备编号 注册号码 安装位置 检验时间 检验周期 下次检验时间 检验单位 备注 1
35、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 安全阀汇总台帐 序号 设备
36、 设备型号 公称直径（MM） 数量（个） 检验时间 检验周期 下次检验时间 检验单位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
37、 13 公司锅炉汇总台帐 序号 设备 设备型号 启用时间 位置 下次检验时间 检验单位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
38、 特种设备维护保养记录 序号 时间 设备名称 设备位置 维护保养类别 维护保养单位 维护保养保养原因 维护保养情况 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
39、 13 14 15 16 17 18 2015年安全工作管理计划 序号 时间 安全计划内容 备注 1 1月份 编制安全培训计划（具体细化至课时） 2 下发关于安全管理重点的通知（特种设备及人员资质） 3 安全资料自查，按照要求进行完善整改 4 对现场进行全面检查，对隐患自查自纠，对上月检查情况复查 5 下发关于加强节假日安
40、全管理的通知 6 督促商务公司消防自动喷淋系统的维修 7 政府部门的沟通、公关 8 对标准化评分细则进行讲解（组织机构和职责） 9 下发关于交通安全的通知（附加交通安全PPT） 10 2月份 下发关于安全管理重点的通知（安全会议） 11 节假日后组织各单位进行全员安全培训，强化安全意识（培训提纲） 12 春节后进行安全培训，强化安全意识 13 确定本年度安全标准化目标（确定是否第三方协助） 14 对标准化评分细则进行讲解（法律法规、规章制度） 15 下发关于办公室安全的通知（附加安全相关资料） 16 3月
41、份 下发关于安全管理重点的通知（安全检查） 17 组织全体安全管理人员进行培训（内部培训） 18 对全体安全管理人员进行培训考试 19 网格化工作开展总结，评比 20 对标准化评分细则进行讲解（安全教育培训） 21 公司范围内安全管理人员大会，总结一季度工作 22 安全生产管理处内部自查，管理制度，资料存档，自纠 23 4月份 下发关于安全管理重点的通知（管理制度编制、执行） 24 监督各公司消防器材更新，更换 25 监督各公司做好防雷检测工作，对职业健康检测到期的进行检测 26 组织各公司进行更新危险源辨识表
42、 27 监督各公司做好人员培训、证件复审工作 28 对各公司进行全面检查并通报检查结果 29 对标准化评分细则进行讲解（设备管理） 30 组织员工进行节前安全教育 31 5月份 对上月检查整改情况进行复查 32 继续开展安全标准化达标工作 33 组织各公司开展电气安全专项检查 34 下发通知，准备安全月活动方案及计划 35 6月份 安全月活动宣传，实施，总结 36 安全隐患安全检查，整改 37 安全培训，危险源分析教育 38 各项目安全月报及安全考核奖励汇总，公布 39 项目安全总结（安
43、全现状，安全工作，安全困难，计划） 40 其他 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 批准： 审核： 编制： 外包人员资质审查表 项目名称 照片 姓 名 性 别 出生年月 健康状况 职务 □项目经理 □安全管理人员 □工程技术人员 □一般工作人员 是否特殊工种 □是 □否 工种类型 证件号码 有效
44、期限 安全培训情况 培训内容 培训情况 培训人 培训时间 审查意见 外包工程项目主管部门审查意见： 安监室审查意见： 说明：1、外包单位负责填写每位入厂人员的基本情况，2、外包单位负责填写内部的培训情况，3、安监室或工程主管部门负责填写厂内的培训情况，4、外包工程项目主管部门、安监室填写人员资质审查意见，5、此表在安监室备案。 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，
45、该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月
46、 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致
47、 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方
48、 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受
49、 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事
50、 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。 甲方（签字盖章）： 乙方（签字盖章）： 年 月 日 职业危害告知书 甲方： 乙方： 在本单位所从事 工作岗位，可 能接触到 职业危害因素，该职业危害因素能导致 ，在此岗位工作中需采取 等防护措施并享受 等待遇。
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