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1、编写人员名单 0 编：张先祥 0 委：程绿林 牟华明 李 风 王豫屏 徐立新 责任编辑：赖登祥 0 辑：钟小勤 陈尚蓉 参与编写人员（按书中考核部门顺序排序） 质 控 部：张建明 严 莉 李国志 徐 宏 何之荣 杨兴春 任 军 王长本 肖仁梅 陈永琴 贺世春 任天秦 石朝凯 0 务 部：熊 洁 郑桂蓉 安全保卫科：杨高俊 熊 杰 工会办公室：雷 霆 党委办公室：杨 欣 周 娜 0 检 室：何玉清 李 勤 0 务 部：赵明祥 人力资源部：张 兰 黄民勤
2、 预防保健科：许云华 范 娟 刘大秀 夏宇林 0 诊 部：陈 平 马维蓉 0 务 部：王易林 詹文州 周 余 张 勇 0 理 部：田继书 魏大琼 向凤玲 感染管理科：刘晞照 郭晓华 李兴挺 饶俊莉 闫小娟 陈雪琴 0 保 科：李海燕 陈冀川 程雪莲 0 教 部：郭 莲 舒宗建 设备保障部：薛玉富 罗 文 张 呈 重庆三峡中心医院 千分制综合管理细则编写说明 （试行稿） 一、为贯彻国家卫计委三级医院建设主题——“质量、安全、 服务、管理、绩效”，落实医
3、院“三强”核心，提升医疗服务质量， 特制定本细则。 二、参考依据：国家医疗卫生行业管理相关法律法规、规范， 2011 年卫生部印发的《三级综合医院评审标准实施细则》，重庆三 峡中心医院现行制度和规定，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考 核细则》等。 三、千分制综合管理细则是为保障各项制度落实所进行的缺 陷管理，并不代替现行的各项制度。因质量与安全缺陷而产生的 扣分，不免除按照医院各项规定应执行的处罚及赔偿。 四、质控部是千分制综合管理细则的牵头部门，总院各职能 部门及分院综合办公室、医疗办公室是考核部门。执行范围为全 院临床内外科、医技、麻醉手术室、急诊科。 五、为配合医
4、院绩效分配改革医护分开，医疗单元和护理单 元的月度考核与每月绩效挂钩；科室年度考核分值为“考核时限” 中月分值 50%+年分值 50%之和；年度考核分值与年终绩效和评先、 评优挂钩。 六、各项考核条款以倒扣分办法执行。缺陷扣罚以 1 分为基 准，轻微缺陷为 0.5 分，易发生的轻微缺陷为 0.2 分，较大缺陷 扣 2 分，严重缺陷扣 5-10 分，重大缺陷实行单项一票否决。加分 项目只在科教管理部分设立 50 分，适用于各科室。 七、科室分类和分值构成 （一）临床内外科、急诊科类： 科室行政管理 100 分，门诊工作 60 分，医疗管理 240，医院 感染管理 100 分
5、医保管理 120 分，科研教学管理 100 分，设备 管理 80 分，经济效益效率 200 分。 （二）麻醉手术室： 科室行政管理 100 分，医疗管理 240，医院感染管理 140 分， 科研教学管理 100 分，临床满意度 20 分，医保管理 50 分，设备 管理 150 分，经济效益效率 200 分。 （三）医技类：（分公共和专科两部分） 科室行政管理 100 分，医疗管理 240，医院感染管理 40 分， 科研教学管理 100 分，临床满意度 20 分，设备管理 300 分，经济 效益效率 200 分。 （四）药学类： 科室行政管理、科教管理和临床满意度
6、靠医技类公共部分； 设备管理靠临床类。具体分值分配如下： 科室行政管理 100 分，医疗管理 240，药事和药学管理 220 分，医院感染管理 40 分，科研教学管理 100 分，临床满意度 20 分，设备管理 80 分，经济效益效率 200 分。 （五）内镜治疗和血液透析室医院感染管理项目单列。 （六）护理系列单列。 八、本细则正式实施后，《重庆三峡中心医院医疗质量缺陷考 核细则》不再与绩效挂钩，对医师的累计积分处理继续执行。 重庆三峡中心医院质量管理办公室 二○一四年十月二十八日 目 录 1 临床内外科、中医科 .....
7、 1 2 产科、妇科............................................................................................ 17 3 消化内科、肾脏内科 ........................................................................... 32 4 急诊科.................
8、 46 5 含 ICU 病房的临床科室....................................................................... 61 6 口腔科.................................................................................................... 74 7 康复科
9、 88 8 麻醉手术室.......................................................................................... 102 9 医技类公共部分 ..............................................................................
10、 114 10 医技类专业部分 ............................................................................... 122 11 内镜诊疗感染管理考核细则............................................................ 154 12 血透室感染管理考核细则 ............................................................... 156 13 护理系列................
11、 159 14 科教管理加分项目 ........................................................................... 174 重庆三峡中心医院千分制管理细则 （临床普通内外、中医科） 一级 二级 考核标准 分值 扣分标准 考核 考核 指标 指标 时限 部门
12、 按规定参加医院各类行政会议，因 迟到一人次扣 0.5 分 故不能到会者，提前向会议组织部 2 分 无故不参会一人次扣 2 分 门请假。 认真贯彻落实会议决议 ，在规定时 间内完成工作任务 ，并及时汇报工 3 分 未按要求落实 1 项扣 3 分 科务 作进度。 院务 管理 月
13、 及时、全面传达医院会议内容，如： 传达不及时扣 0.5 分 部 10 分 每月院情通报会后 3 个工作日内传 2 分 传达不全面扣 1 分 达至每位职工。 不传达扣 2 分 按通知要求按时上报各类信息 1 分 逾期上报一次扣 1 分 严格按程序制作各类标识标牌，按 2 分 擅自制作一次扣 1 分 规定张贴。 乱贴
14、乱挂一次扣 1 分 每月对科内辖区消防设备设施进行 自查，发现问题及时上报，并有记 6 分 每月安全自查，缺少一次扣 0.5 分 录。 月 科室 科室人员做好防盗工作，加强防范 出现因防范不到位，导致被盗事件， 3 分 一次扣 0.5 分；未及时上报被盗事件 行政 意识，做到有警必报
15、 一次扣 0.5 分。 管理 1.科内落实安全工作负责人和项目 100 分 责任人管理。（现场检查） 2.每班要有火灾及地震时人员疏散 的应急分工。 5 分 一项安全制度不健全或落实不到位， 3.科室设立库房专兼职管理员，具 扣 1 分。 安全 体负责库房安全工作
16、 安全 管理 4.科室建立应急疏散预案 保卫 20 分 科 科内每季度召开安全工作会议，根 据要求结合实际制定安全工作计 4 分 每季度安全会议，缺少一次扣 1 分。 年 划。有记录。 科室每年必须进行一次消防安全知 识培训、一次演练，并作好记录，
17、 2 分 缺一次扣 1 分。 存档备查。 年内出现安全责任事故，参照国家 一票 一旦出现安全责任事故，一经认定责 法律法规及医院相关规定，一经认 否决 任，全年 20 分扣完 定责任，实行一票否决。 1 严格按照医院《职工小家考核评比 细则》组织建设、民主建设、
18、安全 建设、温暖建设、文明建设、效益 2 分 不合格扣 2 分 年 工会 建设等 6 个方面的内容建设职工小 家。 积极参加院工会布置的各项文体活 科室对指令性活动不参与一次扣 2 动，并在抽调人员方面给予大力支 2 分 分；对抽调人员无故不支持或缺席的 工会 持，严格遵守活动安排时间 一次扣 1 分
19、 工作 10 分 严格按照医院规定进行科务公开， 科室无科务公开台账扣 3 分，绩效分 对本科室职工要实行同工同酬，增 3 分 配未记入台账一次扣 1 分,分配方案 月 工会 强科室绩效分配的透明度 未经科室集体讨论扣 2 分。 认真贯彻落实医院《职代会工作条 对职代会作
20、出的决定不传达和贯彻 例》。科室职工代表要及时传达和 3 分 落实不到位的扣 3 分；职工代表无故 贯彻落实医院职代会决定，并积极 不参加职代会的一次扣 1 分. 征集本片区职工意见和建议。 按医院规定每月组织职工政治学 2 分 由党办牵头，各党总支、支部参加， 习，有记录。
21、 综合考核后评定。 科室 科室支持支部工作，积极参加支部 2 分 各项活动。 行政 年 精神 和谐科室建设：科室班子团结协作， 管理 100 分 文明 分工明确，管理规范，负责人认真 3 分 科室不团结、有内耗现象，扣 3 分 党办 10 分 履职，科室风清气
22、正，无内耗现象。 服务质量满意度≥90%。 3 分 下降一个百分点，扣 1 分。 月 无私自接受媒体采访现象，无负面 一票 凡有负面报道经媒体曝光，扣 10 分。 报道在媒体曝光。 否决 对外公示科室投诉电话，指定专人 1 分 未公开投诉电话扣 0.5 分
23、无专人负 受理、处理投诉，实行首诉负责制。 责扣 0.5 分。 有完整的投诉登记，每季度对投诉 1 分 未建立投诉登记本扣 1 分，缺总结分 年 进行总结、分析，提出整改措施。 析一次扣 0.25 分。 医德 科内行风建设教育培训（≥2 次/年） 1 分 查会议记录、培训讲稿、签到册，差 纪监
24、 医风 一次扣 0.5 分。 室 10 分 院内违纪违规 4 分 发生一例扣 2 分，暂停执业扣 4 分。 非恶意投诉 3 分 发生一例扣 0.5 分，直至扣完 月 因违纪违规被上级部门通报批评、 一票 扣 10 分
25、 处理，对医院造成不良影响 否决 2 科室 行政 管理 100 分 严格执行国家药品价格政策和医疗 服务项目价格标准，禁止在国家规 5 分 发现一项扣 0.5 分 月 财务 定之外擅自设立收费项目，严禁分 部
26、 解项目收费、比照收费和重复收费 物价 完善医疗服务的病史记录和费用核 管理 查制度，定期对患者费用进行核查， 3 分 发现一项扣 0.5 分 10 分 不得多收、少收或漏收各项费用。 月 财务 收费投诉管理 2 分 有效投诉一次扣 1 分 部 严禁科室
27、和个人私自收取费用、自 一票 扣 10 分 行进销药品材料等。 否决 院情通报会和其他大型会议，各科 室负责人按要求提前将参会人员名 未按要求在规定时间报送扣 1 分；无 单上报人力资源部，因故不能到会 6 分 故不参会一人次扣 2 分 者，提前向会议组织部门请假，并 报人力资源部备案。
28、 严格执行上下班制度和劳动纪律管 有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣 理条例，无迟到、早退、擅离岗位、 5 分 1 分；旷工一人次扣 5 分，另按医院 旷工等现象 相关规定进行处理 严格考勤管理，科室主任、护士长 为考勤工作第一责任人，职能科室 人力 的考勤表必须由科主任（科长）签 2 分 未在规定时间报送扣 1 分；虚报考勤 月 人力 资源 字认可。每月 25 至
29、 30 日前考勤表 扣 2 分 资源 管理 及时报送人力资源部。考勤应真实、 部 20 分 及时、准确记载。 严格按照《重庆三峡中心医院职工 请销假制度》和《重庆三峡中心医 未按程序履行请假手续，扣 1 分；逾 院院内人员调动及外出请假的管理 2 分
30、 期不归又未续假扣 2 分。 暂行办法》执行请假程序，完善手 续后方可离院。 在不影响工作的前提下，合理安排 2 分 因工休假安排不合理，影响科室工 年休假。 作，造成病员投诉的扣 2 分 科室有人才梯队培养和各级各类人 3 分 缺任何一项，每项扣 1 分；无落实情 年 员培训计划，有落实情况记录 况记录扣 3
31、分 预防 爱国 就诊、住院环境清洁、舒 发现环境卫生一处不符规定，扣 0.5 预防 卫生 2 分 月 保健 保健 (7 分) 适、安全 分 科 3 执行《无烟医疗机构标准 （试行）》及《关于 2011 2 分 发现无烟医院执行落实不好，一次扣 爱国 年起全国医疗卫生系统全 0.5
32、 分 面禁烟的决定》 卫生 (7 分) 开展健康教育、健康咨询、 不积极配合医院健康教育活动，一次 科室 义诊等多种形式公益性社 3 分 扣 3 分；漏报开展健康教育情况，一 月 预防 会活动，并按月报送。 次扣 1 分 预防 行政 保健
33、 保健 管理 积极配合做好职业暴露职工健康管 10 分 1 分 不积极配合，一次扣 0.5 分 科 100 分 理 积极配合医院特需服务工作 1 分 不积极配合，一次扣 1 分 关注职工健康，积极督促科室职工 1 分 当年未完成职工体检一人次，扣 0.5 年 完成年度体检。 分
34、 严格执行计划生育政策 一票 有违反计划生育政策的，一例扣 10 月 否决 分 迟到：5 分钟扣 1 分、10 分钟扣 2 分、 15分钟扣5分、30分钟扣10分。 劳动 早退：15分钟内扣分2；超过15分钟 准时到岗，按时开诊，不得擅自离 扣5分；超过30分钟扣10分。 纪律 20 分 岗。 无故不出诊：扣20分
35、 20 分 未按规定换岗：扣 3 分 ； 擅自离岗：1.普通脱岗扣 2 分；2.脱 岗引起投诉扣 5 分 执行首诊负责制，如遇特殊情况，应 未按首诊负责制执行，被有效投诉一 向病人做好解释工作，并与相关科室 5 分 次扣 2 分。 医生做
36、好交接工作。 必须处理好当日就诊病人，对检查 服务 结果当日未回者，坐诊医生必须告 4 分 因病人处置不当，被有效投一次诉扣 质量 知病人下一就诊环节，妥善处置好 2 分。 门诊 15 分 病人。 门诊 工作 月 部 遇急重症病人，及时转急诊科或者 延误病人救治
37、时机，一次有效投诉扣 60 分 2 分 收住入院，不得延误病人救治时机。 2 分 投诉管理。 4 分 一次有效投诉扣 2 分 1.主诉未写扣 2 分； 按《病历书写基本规范》书写门诊 2.现病史未写扣 1 分； 3.既往史未写
38、扣 1 分； 病历 4.体格检查未写扣 1 分； 门诊 5.诊断未写扣 1 分 病历 15 分 1.主诉未写扣 2 分； 15 分 2.现病史未写扣 1 分； 未使用电子病历者，必须按规定手 3.既往史未写扣 1 分； 工书写门诊病历。 4.体格检查未写扣
39、1 分； 5.诊断未写扣 1 分； 6.治疗未写扣 1 分。 4 1.伪造专科医生签名，扣5分； 门诊 2.开具虚假证明，扣10分； 3.跨科开具诊断证明，扣3分； 门诊 诊断 按医院《门诊诊断证明书》规定出 门诊 10 分 4.诊断书联和存根联信息填写不一致， 月 工
40、作 证明 具诊断证明 部 扣2分； 10 分 5.未按规定开具休假时限，扣5分； 6.无就诊信息，开具诊断证明，扣2分。 1.科室未建立质量控制小组扣30分； 2.科室伪造质控资料扣30分； 3.科室质控原始资料、质控记录不齐或
41、 科室一级质控工作 30 分 缺失扣10分； 4.科室未上报质量月报资料扣10分，未 在规定时间上报扣5分； 5.科室质量月报资料不全扣5分。 科室台账管理记录本 7 个（科务会 记录本、危重病人抢救记录本、交 每缺 1 个记录本扣 5 分，扣完为止； 接班记录本、医疗业务学习记录本、 10 分 记录缺 1 次
42、扣 1 分； 疑难病例讨论记录本、死亡病例讨 记录内容不完善扣 0.5 分。 论记录本、“危急值”报告记录本）。 首诊负责制 医务部受理有效投诉一次扣 5 分。 会诊或院内疑难病例讨 无正当理由不参加 1 次扣 2 分，查证 会诊人员资质不符或会诊不及时一 医疗 论
43、 次扣 1 分。 质量 违反查对制度出现医疗差错 1 次扣 5 月 医疗 管理 严格落实 和制 查对制度 分，造成不良后果的根据严重程度扣 医务 医疗核心 管理 度落 10-40 分。 部 制度（未 240 分
44、 实 手术安全核查制度 未严格执行制度 1 次扣 5 分，造成不 包括危重 170 良后果的根据严重程度扣 10-40 分 患者抢救 分 值班医师值班期间无故脱岗 1 次扣 制度、分 值班制度 40 分 20 分，参加平诊手术或平诊会诊一次 级护理制 扣 5 分。 度）
45、 手术准入 未经授权擅自越级手术（操作）一次 （40 分） 扣 5 分。 新技术、新项目 未经医院审批擅自开展新技术、新项 目一次扣 5 分。 科室管理不善，导致病历丢失，一份
46、 病历管理 扣 10 分，将病历交患方自行复印、 保管的扣 5 分。 对医技科室报告的“危急值”未作出 危急值 应答处理扣 5 分，未在病历中记录的 扣 2 分。 病历书写基本规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师 查房制度按照我院《医疗质量缺陷
47、考核细则》执行，抗菌药物分级管理制度纳入合理用 药管理，临床用血审核制度纳入合理用血管理。 5 医疗 管理 240 分 合理用药 规范、科学、合理 25 分 按照我院《医疗质量缺陷考核细则》 （25 分） 执行，扣完为止。
48、 1.无血型鉴定报告单扣 2 分； 2.无输血相关传染病检测报告单扣2分； 3.《临床用血申请单》填写每缺一项 扣 1 分； 输血前准备 7 分 4.择期手术术前应备血而未备血的 扣 1 分； 5.同一患者一天用血≧1600ml，未填 写《一次性大量用血审批表》交输血 合理用血
49、 科（急诊用血除外）扣 1 分。 （15 分） 包括输血指征、输血种类及输血量、 医疗 有无输血反应、输血后有病情分析及 输血相关记录 4 分 质量 效果评价记录。无记录一次扣 2 分， 管理 记录有缺陷一次扣 1 分。
50、和制 度落 发生输血不良反应未及时报告输血 实 输血不良反应 4 分 科一次扣 2 分。 170 分 医务 1、未开展临床路径工作扣 10 分；入 月 临床路径 部 按照卫计委要求开展临 径率、完成率未达要求扣 5 分； 与特定
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