石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则.doc

石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章总则
 　　第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号）、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》（石政办发〔2011〕27号）文件精神，制定本实施细则。
第二章保障范围及对象
　　 第二条具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市常住户籍但常年在本市城镇（指乡镇级及以上政府所在地）就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿和本市行政区域内高校（科研院、所）大学生均属于居民基本医保保障对象。符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农村居民，可以自愿参加居民基本医保。
 　　第三条异地退休并享受基本养老金或退休金待遇人员不属于居民基本医保保障对象。
第三章参保登记
 　　第四条符合参保条件的人员，应按本人身份类别凭相关材料到社区劳动保障工作站办理参保登记手续。
 低收入家庭中60周岁以上居民及未成年人、丧失劳动能力的一级和二级残疾人、享受最低生活保障的参保人员，在办理参保登记时还应出示相关证明材料和审批材料。各级经办机构及劳动保障工作站（居民委员会）应按规定，严格审核以上人员的参保材料，每年应向本辖区居民公示，接受监督。
　　 第五条劳动保障工作站、经办机构受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第二条、第三条、第四条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。居民办理首次医保登记后，以后年度仅需办理基本医保信息变更和在集中缴费期缴纳医保费，不用再办理参保登记。
 　　第六条居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。
 　　第七条居民就业、户籍迁移出本市，应办理终止医保关系和社会保障卡（医疗保险IC卡）注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。
 　　参保人死亡的，直系亲属应在30日内办理社会保障卡（医疗保险IC卡）注销手续。
 　　大学生非毕业原因结束高校生活，需办理终止医保关系。
 第四章基本医疗保险费的筹集
 　　第八条居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成，其中每年每人10元用于意外伤害保险。
　　 第九条个人或家庭缴费标准如下：
 　　（一）在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，市区为每年每人40元；县（市）、矿区为每年每人30元。
 　　（二）女50周岁、男60周岁以上居民，市区为每年每人200元；正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人160元；矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人120元；赞皇县为每年每人80元。
 　　（三）低收入家庭中60周岁以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一级和二级伤残丧失劳动能力的居民，个人不缴纳基本医保费，由各级政府给予补贴。
 　　（四）其他参保居民，市区为每年每人250元；正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市为每年每人210元；矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县为每年每人170元。赞皇县为每年每人130元。
 　　（五）驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人20元。
　　 随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，市人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）可根据基本医保基金的收支情况和河北省最低工资标准及实施地区的调整情况，会同市财政部门提出调整个人缴费标准的方案，报请市政府批准后实施。
 　　第十条政府补助资金标准，按中央、省、市有关规定确定。大学生基本医保政府补助资金按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。
 　　第十一条居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理首次参保登记、缴费及居民医保信息变更时间，逾期不予办理。
 　　符合参保条件的新迁入居民，自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费，从缴费次月起享受医保待遇；新生儿自出生之日起3个月内，办理参保和缴费，从出生之日起享受医保待遇。
 　　居民享受医保待遇的时间为每年的12月26日到次年的12月25日。大学生享受医保待遇时间为缴费年度的9月1日到毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止，余月不退费。
 第五章 基本医疗保险基金的支付
 　　第十二条经办机构从居民基本医保基金中按每年每人20元标准拨付给高校，对在校学生参保率达到90%以上的高校，经办机构从居民基本医保基金中再按参保人数每年每人增拨30元，一并作为大学生门诊医疗资金，包干使用。大学生普通病病种门诊医疗费的起付标准、支付比例、年度支付限额、就医管理等由各高校自主制定。
 　　第十三条基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用：1住院；2门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入、特殊病病种；3产前检查及住院分娩。
　　 第十四条基本医保基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。
 　　（一）普通病种门诊医疗费按以下办法支付：在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准为100元，其他居民起付标准为200元；基本医保基金支付比例为50%，累计支付限额为每年每人800元；支付限额以上部分，基本医保基金不予支付。
 　　（二）基本医保基金支付慢性病病种门诊医疗费，起付标准为200元，200元以上的部分由基本医保基金支付50%，起付标准、年度支付限额按病种限额累加，病种数量、认定、年累计支付限额和就医管理等具体管理办法由市人社部门制定。
 　　（三）基本医保基金支付急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行。
 　　（四）基本医保基金支付特殊病病种〔包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病〕门诊医疗费的起付标准和支付比例，参照住院费支付办法执行。
 单眼白内障门诊超声乳化加人工晶体置入手术视为一次住院，经办机构与医疗机构结算医疗费实行限额管理，二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元；起付标准和支付比例执行就医医疗机构住院医疗费的标准。
 　　第十五条住院医疗费按以下办法支付：
 　　（一）基本医保基金支付住院医疗费的起付标准为：一级医疗机构（含社区卫生服务中心）400元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
 　　（二）居民住院超过起付标准部分的医疗费由基本医保基金和个人共同支付，基本医保基金支付比例为：一级医疗机构（含社区卫生服务中心）为80%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与基本医保基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的，从第二年起，每增加一个缴费年度，基本医保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。
 　　第十六条居民使用支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用乙类药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。
　　 居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的，个人先自付40%，其余60%再按规定由个人和基本医保基金支付。一次性医用材料的支付限额，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
 　　第十七条居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：
 自然分娩及门诊检查费1000元，难产（胎头吸引、产钳助产）及门诊检查费1500元；剖宫产及门诊检查费2000元。
 　　第十八条经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高5个百分点。
　　 第十九条按年度计算，基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费，通过大额补充医疗保险途径解决，按《石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》（附件1）规定执行。
 　　第二十条居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决，按《石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法》（附件2）规定执行。
 第六章 就医及管理
 　　第二十一条居民基本医保实行协议医疗制度。医疗机构承办基本医保医疗服务，应经同级人社局审查取得居民基本医保协议医疗机构资格，经同级经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。医疗机构与同级经办机构签订的服务协议，应明确各自的职责、权利、义务。
 　　第二十二条取得居民普通门诊资格协议医疗机构，可承办居民基本医保普通病种门诊医疗服务；尚未取得居民普通门诊资格的二级协议医疗机构及社区卫生服务机构可以到同级人社局申请资格，由同级经办机构确定。
 　　第二十三条本市行政区域内各高校医务室（所）可向同级居民基本医保经办机构申请承办大学生门诊医疗服务；具备对外医疗服务资质的，可向同级居民基本医保经办机构申请承办周边居民门诊医疗服务。
 　　第二十四条居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照本市职工基本医疗保险的规定执行。
 　　第二十五条居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构，一定一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。
 　　第二十六条居民需要住院的，应到与经办机构联网的协议医疗机构或有产科的协议医疗机构就医。大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保协议医疗机构就医，且应在3个工作日内通过所在高校向经办机构备案。
 　　第二十七条因所住协议医疗机构条件所限，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付，到所住协议医疗机构报销。
 　　第二十八条居民出院时，协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，基本医保基金不予支付。如有争议，报同级经办机构处理。
 　　第二十九条特殊病种数量、病种认定、门诊就医管理由市人社部门制定。
 　　第三十条参保人员就医，原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主。因协议医疗机构条件所限，各县（市）矿区参保人员在市内医疗机构之间转诊的，报同级经办机构核准，转诊原则上限定在外地的二级及以上医疗保险协议医疗机构；市内六区转往外地医疗机构诊治的，报市经办机构核准。转往我市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。
 　　第三十一条居民医保不办理常驻外地就医。
 　　第三十二条下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：
 　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
 　　（二）应当由第三人负担的；
 　　（三）应当由公共卫生负担的；
 　　（四）在国外以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区就医的；
 　　（五）服刑期间的；
 　　（六）其他国家规定不予支付的。
 第七章 医疗费的结算及报销
　　 第三十三条普通病种、慢性病病种、白内障超声乳化加人工晶体置入门诊医疗费及住院医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应由基本医保基金负担的由协议医疗机构记账。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。
 　　第三十四条医疗费结算办法，由同级经办机构制定。
　　 第三十五条协议医疗机构应及时将居民就医的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医保经办机构，医保经办机构按结算办法的规定将应由基本医保基金支付的医疗费按95%拨付，其余5％留作基本医保医疗服务合同保证金，视考核情况再予拨付。
　　 第三十六条居民诊治急诊抢救病种医疗费通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料，到同级经办机构按规定审核报销。
 　　第三十七条大学生休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地住院的医疗费，凭相关材料，由所在高校负责统一到经办机构按规定审核报销。
 　　第三十八条居民在协议医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的医药费，先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。
 　　第三十九条转往石家庄市以外医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料，到同级经办机构按规定审核报销。
 　　第四十条居民产前检查及住院分娩的医疗费，先由个人垫付，产后通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭相关资料到同级经办机构按规定审核报销。
第八章 风险调剂基金建立及使用
 　　第四十一条风险调剂金按照《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹方案（试行）》的有关规定办理。具体调剂办法，由市人社部门会同财政部门制定。
 第九章监督考核
 　　第四十二条成立由基本医疗保险行政部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。居民对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。
 　　第四十三条人社部门负责对参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。
 第十章奖惩
 　　第四十四条协议医疗机构、劳动保障工作站、高校、各级经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，成绩突出的，由人社部门予以表彰。
 　　第四十五条社会保险经办机构以及医疗机构、参保人员个人等违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，依据该法的有关规定处理。
 第十一章附则
　　 第四十六条居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级政府综合协调解决。
　　 第四十七条本细则由石家庄市人力资源和社会保障局负责解释，自2012年1月1日起实施，有效期至2016年12月31日。本实施细则执行之日起，纳入市级统筹的原统筹地区有关文件自行废止。
附件：1　石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法
　　 2　石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法
 　　附件1
 石家庄市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法
 　　第一条根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施细则》，制定本办法。
　　 第二条本办法所称的大额补充医疗保险，是指本市各级基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，按商业保险原则，集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险的居民、大学生（以下简称居民）作为被保险人，其发生的超过居民基本医保基金年度支付限额以上的医疗费用，由保险人负责赔付的商业补充医疗保险。
 　　第三条大额补充医疗保险的保费，未成年人（含在校的中小学生及学龄前儿童、职业高中、中专、技校学生和18周岁及以下年龄的非在校居民）按每年每人10元的标准筹集，成年人(18周岁以上年龄居民)按每年每人30元的标准筹集，大学生的大额补充医疗保险费由基本医保基金支付。大额补充医疗保险费，由被保险人个人或家庭缴纳。凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，其保费与基本医疗保险费一并缴纳。被保险人缴纳的大额补充医疗保险费，由同级经办机构于当年12月份一次性交付保险人。
　　 第四条按基本医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付70%。赔付医疗费用的限额为每年每人15万元。在一个结算年度内住院诊疗过程跨年度的，按诊疗终结时间确定结算年度。
　　 第五条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按居民基本医疗保险的有关规定执行。
 　　第六条大额补充医疗保险的医疗费用结算年度与居民基本医疗保险的结算年度一致。
 　　第七条当被保险人医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时，投保人应通知保险人。被保险人仍凭社会保障卡（医疗保险IC卡）和病历本就医，协议医疗机构仍应按居民基本医保的有关规定对其进行诊疗，但医疗费用需由个人垫付。诊治终结后，凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证（学生证、户口本）复印件、社会保障卡（医疗保险IC卡），通过投保人向保险人索赔。保险人应在20日内作出赔付。
 　　第八条本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为二年期限。期满后，投保人根据运行情况与保险人协商提出调整意见，经财政部门同意后，报市政府批准执行。
 第九条本办法本着为居民利益着想的宗旨，兼顾各方利益，期满后保险人如出现较大的亏损，投保人和保险人协商解决意见，经财政部门同意后，报市政府批准办理；如有盈余，经财政部门同意，保险人提取管理费后，结余部分返还投保人，留作下年度使用，或用于支付意外伤害保险医疗费。
 　　第十条本办法执行情况及居民大额补充医疗保险收支情况接受居民和审计部门的监督。
 　　第十一条保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额补充医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。
附件2
石家庄市城镇居民意外伤害保险试行办法
 　　第一条为保障本市参加城镇基本医疗保险居民（简称居民）意外伤害医疗，联系意外伤害医疗管理实际，制定本办法。
 　　第二条意外伤害保险是指居民作为被保险人，由各级居民基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）作为投保人，按商业保险原则，向作为保险人的商业保险公司（以下简称保险人）投保团体意外伤害医疗保险（以下简称意外伤害保险），被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用，由保险人按规定赔付。
 　　第三条意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括：车祸、中毒、锐（钝）器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击（注射疫苗除外）、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。
 　　第四条意外伤害保险的保险期间为一年，保险年度按医疗保险年度计算（上年12月26日至当年12月25日）。意外伤害保险费每年每人为10元，由投保人统一缴纳。
 　　第五条被保险人因意外伤害（含意外伤害的后续治疗）在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗（急诊和抢救除外），或在异地医疗机构接受治疗，均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗力导致的延迟除外。
 　　第六条被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院，或在外地医疗机构住院，经保险人认定，符合意外伤害保险支付范围的医疗费，按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。
 　　应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令2011第15号令）的相关规定执行。
 　　第七条在一个保险年度内，被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额，执行基本医疗保险的年度支付限额，其中属于基本医疗保险支付范围的，由投保人支付，属于意外伤害保险支付范围的，由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分，由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。
 　　第八条保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时，按保险协议，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。