1、受理编号：
受理日期： 年 月 日
吉林省保健食生产许可证（延续）
申 请 表
申报单位
吉林省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。
3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，
2、将不予受理。
以下由申报企业填写：
企业基本情况
企业名称
注册地址
生产地址
电子邮件
竣工验收认可书号
原卫生许可证号
联系电话
邮政编码
经济性质
国有 □ 民营 □ 中外合资 □ （ ） 外国独资 □（ ）
企业人员情况
法人代表
学历/职称
身份证号
负责人
学历/职称
所学专业
质量负责人
学历/职称
所学专业
技术负责人
学历/职称
所学专业
职工总数
（人）
工程
3、技术人员（人）
检验机构人员
应体检人数
高级职称
工程师
助理工程师
总人数
技术人员数
企业生产场所情况 自由（） 租赁（） 单位：平方米
占地面积
使用面积
办公室
生产车间
检验室
净化面积
仓库
生产的保健食品
序号
产品名称
批准文号
剂型
主要生产、检验仪器设备情况
序号
名 称
规格型号
生产企业名称
数量
使用年限
运行状态
1
2
3
4、
4
5
6
7
8
9
10
11
12
企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录
序号
名 称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打
5、√）
□l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书
□2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件
□3.营业执照（副本）复印件
□4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料
□5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份；
□6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件
审批前还需提交：
□ 洁净区检测报告
□ 产品检测报告
委托加工企业还需提交：
□委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证、保
6、健食品GMP证书等复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品）
□受托方的企业生产人员健康检查和培训资料
受托加工企业申请类别受托加工的提交申报资料：（请在所提供资料前的□内打√）
□l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书
□2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件
□3.营业执照（副本）复印件
□4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料
□5.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件
受托加工企业申请加工指定产品的提交申报资料：（请在所提供资料前的□内打√）
□l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书
□2.保
7、健食品卫生许可证（正本或副本）复印件
□3.营业执照（副本）复印件
□4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料
□5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份；
□6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件
□7.受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证等复印件
申报资料的一般要求：
1、申报资料首页为申报资料项目目录，目录中申报资料项目按《保健食品再注册申请表》中“所附资料”顺序排列。每项资料加封页，封页上注明产品名称、申请人名称，右上角注明该项资料名称。各项资料之间应当使用明显的区分标志，并标明各项资料名称或该项资料所在目录中的序号。整套资料装订成册。
2、申报资料使用A4规格纸张打印（中文不得小于宋体小4号字，英文不得小于12号字），内容应完整、清楚，不得涂改。
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