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病例报告1518山西医药杂志2 0 2 3年10 月第52 卷第19 期Shanxi Med J,October22023,Vol.52.No.19WT1基因突变导致Denys-Drash综合征1例李丽玮郝世瑞陈欣欣王秀锋冯艳丽吕会净李书君李书平【摘要】Denys-Drash综合征(DDS）是一种生殖泌尿系统遗传性疾病,其特征主要是肾病,生殖器官发育异常、易感肾母细胞瘤（Wilms 瘤），临床表现往往以一种特征或者混合特征出现。肾病往往发生在幼儿期，肾损伤会进行性加重，最终发展为肾衰竭，大多数受累儿童死于肾衰；生殖器官发育异常多以46,XY性发育异常（46,XYdisordersof sexdevelopment，46,XY D SD）多见，同时伴有肾小球疾病；多数DDS患者易感肾母细胞瘤。现报道基因测序分析确诊1例由肾母细胞瘤因子-1(WT1)基因c.1399CT,p.R467W突变导致的DDS病例,结果提示WT1基因c.1399CT，p.R46 7 W突变导致得DDS具有肾病和肾母细胞瘤的临床特征。【关键词】Denys-Drash综合征；WTl；基因突变先证者1是由没有任何血缘关系的健康中国夫妇生育的第一个孩子,其核型为 46,XX,患者系谱见图1。她出生后8 个月13d因左侧腹部饱满而就诊,超声提示左侧肾母细胞瘤,左肾静脉及下腔未见瘤栓。正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)提示左肾实质中部可见一高代谢软组织占位向前隆起，大小8 0 mmx65mm，占位内未见钙化及坏死现象，考虑肾母细胞瘤。当时血肌酐8 3mol/L（参考范围1853mol/L)，血尿素氮8.94mmol/L（参考范围2.98.2mmol/L),尿蛋白+,无水肿,尿量不少,无肉眼血尿。15d后行左肾肾母细胞瘤切除术,病理提示：(左)肾母细胞瘤(胚芽为主型)约5%肿瘤出血、坏死。输尿管断端,肾盂、肾窦、被膜未见肿瘤浸润。(肾周)脂肪组织，(肾门)淋巴结未见肿瘤浸润。免疫组织化学：肾母细胞瘤基因（WT1)(+),CK碱性细胞角蛋白1（AE1)/碱性细胞角蛋白3(AE3)（散在+),细胞周期蛋白(Cyclin)D1(少数+),增殖细胞相关抗原(Ki-67)（7 0%+），整合酶相互作用分子1(INI-1)（+)，平滑肌肌动蛋白（SMA)(+），结蛋白(Desmin）（少量+)，肌细胞生成素（Myogenin)（少量+),CD56(+),CD34(-)。术后先证者血肌酐波动在16 5 2 2 9mol/L,尿素氮波动在7.6 5 10.7 1mmol/L,D0I;10.3969/j.issn.0253-9926.2023.19.018基金项目：河北省邢台市重点研发计划自筹项目(2020ZC343)作者单位：0 540 0 0 河北省邢台市人民医院检验科（李丽玮、郝世瑞、冯艳丽、李书君、李书平），营养科（陈欣欣），儿科（王秀锋）；河北省邢台市妇幼保健院检验科（吕会净）尿量减少，出现水肿，血压升高，给予对症治疗后水肿无好转。术后2 2 d给予血浆静脉滴注。术后2 5d查血红蛋白90 g/L,血肌酐2 45.7 mol/L,血尿素氮9.54 mmol/L,血钾4.2 5mmol/L,血钠119.8 mmol/L,血氯93.5mmol/L，二氧化碳14.9mmol/L，总蛋白48.6g/L,白蛋白2 7.5g/L,总胆固醇7.46 mmol/L,尿蛋白超声提示右肾实质弥漫性损害，肾孟充盈，少量腹腔积液。考虑肾衰竭，肾病综合征,电解质紊乱，肺炎，经利尿，抗感染治疗，先证者病情无好转。术后第2 8 天复查血肌酐349.3mol/L，尿素氮11.55mmol/L。先证者家属放弃治疗，自动出院。出院9d后先证者死亡。I112I1图1惠者系谱图核型检测和基因测序：先证者核型检测结果为46,XX。在获得先证者家属书面知情同意后,且所有实验均经邢台市人民医院医学伦理委员会批准，从先证者的外周血淋巴细胞中提取基因组DNA,进行全外显子组检测CNV分析。结果提示先征者携带WT1基因c.1399CT,p.R467W突变。由于Denys-Drash综合征(DDS)患者多数伴有两性畸形，为彻底排除先证者两性畸形，从该先证者外周血中提取基因组1519山西医药杂志2 0 2 3年10 月第52 卷第19 期Shanxi Med J,October2023,Vol.52.No.19DNA，聚合酶链反应(PCR)扩增SRY基因特定目标片段，然后将产物进行琼脂凝胶电泳，检测结果提示先证者不携带SRY基因（见图2）。从先证者父母外周血中提取基因组DNA,PCR扩增WT1基因外显子及旁侧内含子区域，然后进行Sanger验证，先证者父母均布携带WT1基因c.1399CT突变。1200 bp900 bp+目的条带(10 0 1bp）700bp500bpMarker受检者男性对照女性对照图2SRY检测结果（PCR示受检者不携带SRY基因）诊断及病因：结合临床特征和基因测序诊断先证者为具有肾母细胞瘤和肾病特征的DDS，但没有两性畸形的临床特征。其致病机制是WT1基因p.R467W突变。讨论DDS是一种罕见的遗传疾病，以婴幼儿期早发性肾病综并迅速发展为肾衰竭、生殖器异常和易感肾母细胞瘤为特征2 。WT1基因是一种肿瘤抑制基因,它编码一种锌指蛋白,参与两性的早期性腺分化与发育过程，在胚胎期性腺发育需要功能正常的WT1蛋白。WT1基因在肾脏发生的不同阶段也发挥重要作用,其在胎儿肾脏中高度表达，对肾小球发育至关重要3。DDS致病机制是WT1基因突变编码的WT1蛋白功能或量的异常导致的4,超过90%的DDS患者携带WT1基因杂合突变5。人类WT1基因定位于染色体11p13，它编码一种包括4个锌指的转录因子。该转录因子包含10 个外显子,其中外显子1至6 编码的富含脯氨酸/谷氨酰胺的N-末端主要参与转录后调控；外显子7 至10 编码含有4个连续锌指的C末端是DNA结合域6 。在DDS中，WT1基因突变热点位于外显子8 和97.8，其中c.1180CT，p.R394W是已经确定的外显子9突变热点，该突变导致第394位氨基酸从精氨酸突变为色氨酸。突变后的蛋白破坏了与关键鸟嘌呤的相互作用，导致与DNA亲和力明显减弱,最终导致WT1蛋白功能降低或者剂量降低9。本例基因序列分析提示先证者携带了WT1基因第9外显子c.1399CT错义突变突变(编码区1399位核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶），导致WT1基因第47 6 位氨基酸由精氨酸突变为色氨酸，根据美国医学遗传学与基因组学会(ACMG)指南,该突变初步判定为致病性突变。先证者WT1基因突变导致的47 6 位精氨酸突变为色氨酸应该也应会有类似394位精氨酸突变为色氨酸一样的效果,会导致WT1蛋白功能、剂量的降低，这应该是先证者的致病机制。本例提示WT1基因c.1399CT，p.R46 7 W突变导致的DDS具有肾病和肾母细胞瘤的临床特征。参考文献1 Gomes Nathalia L,de Paula Leila CP,Silva Juliana M,et al.A46,XX testicular disorder of sex development caused by aWilms tumour Factor-1(WT1)pathogenic variant J.Clin-Genet,2019,95(1):172-176.D0I:10.1111/cge.13459.2 Pelletier J,Bruening W,Kashtan C E,et al.Germline mutationsin the Wilms tumor suppressor gene are associated with abnor-mal urogenital development in Denys-Drash syndromeJ.Cell,1991,67(2):437-447.D0I:10.1016/0092-8674(91)90194-4.3 Karmila AB,Yap YC,Appadurai M,et al.Focal segmentalmembranoproliferative glomerulonephritis:a histological variantof Denys-Drash syndrome J.Fetal Pediatr Pathol,2021,40(2):113-120.D0I:10.1080/15513815.2019.1686788.4 Lipska BS,Ranchin B,latropoulos P,et al.Genotype-pheno-type associations in WT1 glomerulopathyJJ.Kidney Int,2014,85(5):1169-1178.D0I:10.1038/ki.2013.519.5 Holmes G,Boterashvili S,English M,et al.Two N-terminal self-association domains are required for the dominant negativetranscriptional activity of WT1 Denys-Drash mutant proteinsJ.Biochem Biophys Res Commun,1997,233(3):723-728.DOl:10.1006/bbrc.1997.6545.6 Call KM,Glaser T,Ito CY,et al.Isolation and characteriza-tion of a zinc finger polypeptide gene at the human chromosome11 Wilmstumor locus.J.Cell,1990,60(3):509-520.D0I:10.1016/0092-8674(90)90601-a.7 Royer-Pokora B,Beier M,Henzler M,et al.Twenty-four newcases of WT1 germline mutations and review of the literature:genotype/phenotype correlations for Wilms tumor development.J.Am J Med Genet A,2004,127A(3):249-257.DOI:10.1002/ajmg.a.30015.8-方晓燕，沈剑，沈茜，等.WT1基因检测时机对Wilms肿瘤合并慢性疾病预后影响的回顾性队列研究J.中国循证儿科杂志，2 0 19，14(4)：2 6 6-2 7 0.D0l:10.3969/j.issn.1673-5501.2019.04.005.9 Little MH,Williamson KA,Mannens M,et al.Evidence thatWT1 mutations in Denys-Drash syndrome patients may act in adominant-negative fashionJ.Hum Mol Genet,1993,2(3):259-264.D0I:10.1093/hmg/2.3.259.（收稿日期：2 0 2 2-12-0 9）