1、 附件1
剧毒化学品生产经营使用储存
登 记 备 案
申
报
表
填报单位（盖章）：
申 报 时 间 ：
有 效 期 至 ：
申报单位
地 址
法人代表姓名
及身份证号码
电 话
经济性质
邮 编
安全负责人
申报项目
仓库面积
M2
储存量
吨
仓库地址
2、
剧毒化学品名称
年消耗量
用 途
姓名
证件编号
身份证号码
操作员
保管员
派出所初审意见
年 月 日
县级公安机关治安部门审核意见
年 月 日
县级公安机关批准意见
年 月 日
涉危人员政审表
姓名
别名
性别
出生年月
近期免冠照片粘贴处
籍贯
市
省
县
原籍地址
现在住址
服务单位
现任职务
3、政治面貌
身份证号
暂住证号
主要家庭成员
姓名
年龄
称谓
身份证号码
何时何地受过
何种奖励、处分
何时何地参加过
何种业务培训
单位审核意见
年 月 日
派出所政审意见
年 月 日
重点人员可附带指纹档案
附件2
参训人员报名表
填报单位：
序
号
姓 名
性别
身份证号
服务单位
联系方式
现任职务或从业工种
4、
填报单位负责人（签字）： 签字时间： 年 月 日
备注：“从来工种”指的是安全管理人员、保管员，参训时须自带1寸照片一张
贵州省剧毒化学品销毁承诺书
为认真贯彻执行《危险化学品安全管理条例》，保障人民生产、财产安全，保护环境。作为剧毒化学品生产、经营、储存、使用单位，特作如下承诺：
1、 对本单位生产、经营、储存、使用的剧毒化学品需要废弃的，我单位保证按照《危险化学品安全管理条例》的相关规定报环保部门审批和县级公安机关备案。审查
5、合格后自行出资进行销毁。
2、 对本单位需要废弃的剧毒化学品，未经环保部门审批同意期间，我单位保证按照相关法律、法规的规定，保管好所持有的剧毒化学品。
剧毒化学品从业单位法人：
（派出所 签章） （剧毒化学品从业单位 签章）
贵州省剧毒化学品治安责任书
为了切实做好剧毒化学品安全管理，保障公共安全剧毒化学品责任单位严格履行以下工作责任：
一、 严格执行《危险公演品安全管理条例》等法律、法规，杜绝剧毒化学品管理、使用不当造成的伤亡事故。
二、 加强剧毒化学品生产、销售、运输、储存、使用安全管理，杜绝剧毒化学品流失、被盗案件发生。
三
6、 剧毒化学品安全管理工作有安排、有部署，实行“五双”（双人收发、双人领用、双把锁、双本账、双人保管）管理制度，相关安全管理措施落实。
四、 建立健全剧毒化学品安全管理档案，重大事故隐患和重大危险源档案。制定和完善剧毒化学品应急救援预案，本年内事故救援学习不少于一次。
五、 强化剧毒化学品生产、储存、使用场所的安全管理。生产、储存、使用场所按照相关法律、法规的规定设置人防等相应防范措施，对不符合要求的，要督促进行整改。
六、 严格执行有关法律、法规和安全规范，不认真履行安全责任，造成剧毒化学品丢失、被盗或发生责任事故的，严肃追究直接责任人的责任，构成犯罪的由公安机关依法追究刑事责任。
7、七、 发生剧毒化学品被盗、丢失、误售、误用的立即向公安机关报告。
八、 责任书由各县（市）公安局派出所责任人签名、剧毒化学品责任单位负责人签名后生效。
派出所 责任单位
（签 章） （签 章）
剧毒化学品从业单位备案登记检查验收意见表
单位：
年 月 日，我局剧毒化学品监督管理人员 依据《危险化学品安全管理条例》、《常用化学危险品贮存通则》、《毒害性商品储藏养护技术条件》等法律法规，对你单位申请的剧毒化学品从业单位备案登记进行检查验收，意见如下：
检查验收人员签字
8、
年 月 日
单位负责人签字（盖印）
年 月 日
填表说明：
一、 本申报表必须如实填写，向指定公安机关呈报。
二、 填写时必须用黑色、蓝黑色钢笔或黑色碳素笔，涂改年需加盖公章确认。
三、 备案单位呈报本表必须同时提交下列材料：
（1） 经营企业需提供危险化学品生产、经营许可证副本（甲种）
（2） 县级以上公安机关颁发的《保管员合格证》（2名以上）
（3） 剧毒化学品生产、使用单位还应当提交地（州、市）以上安全生产监督管理部门的从业许可证明或批准文件
（4） 储存场所四邻距离平面图以及内外部照片
（5） 涉危人员政审表（所有能够接触到剧毒化学品的人员均要填写）
（6） 贵州省剧毒化学品销毁承诺书
（7） 贵州省剧毒化学品治安责任书
（8） 剧毒化学品从业单位备案登记检查验收意见表
（9） 剧毒化学品的保安措施的管理制度
（10） 应急预案
四、本表须一式四份
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