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1、 科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份 使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与
2、安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目 录 1、科室质量与安全管理小组成员组成 2、科室质量与安全管理小组职责 3、科室质量与安全管理核心制度目录 4、科室质量与安全指标 5、科室质量与安全管理小组年度活动计划 6、月份科室质量与安全管理小组活动记录 7、半年科室质量与安全指标分析报告
3、8、年终科室质量与安全管理小组活动总结 科质量与安全管理小组 组成 组长： 副组长： 成员： 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 6、科室医务人员资格准入、临床岗位
4、准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。 7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作 8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 医院医疗质量与安全管理核心制度目录 1、 首诊医师负责制 2、 三级医师查房制度 3、 疑难、危重病例讨论制度 4、 术前讨论制度 5、 死亡病例讨论制度 6、 危重患者抢救制度 7、 会诊制度 8、 查对制度 9、 病历书写基本规范与管理制度 10、 交接班制度 11、 医疗技术准入制度 12、 手术分级管理制度 1
5、3、 手术安全核查制度 14、 医患沟通制度 15、 临床输血管理制度 16、 分级护理管理制度 2013年 科质量与安全指标（内科） 项目 科室目标值 月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.出院患者总数 2.介入手术总例数 3.介入手术手术后并发症例数 4.死亡例数 5.非计划再入院例数 6.非计划再次手术例数 7.住院时间超过30天患者病情分析率 8.科室平均住院日（天) 9.科室安全（不良）事件上报例数 20例/百床/年 二.重点病种质量指标 重点病种名
6、称 10.总例数 11.死亡例数 12.2周与1个月内再入院例数 13.平均住院日（天) 三.合理用药指标 14.药品收入占医疗总收入比例（药占比） 15.住院患者抗菌药物使用率 16.抗菌药物使用强度(DDD) 17.介入诊断患者抗菌药物使用率 四.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检) 18.使用抗菌药物总体送检率 ≥30% 19.限制使用级抗菌药物送检率 ≥50% 20.特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 五.医院感染指标 21.医院感染发病
7、率 3.0% 22.医院感染漏报率 ≤10% 六.临床路径质量指标 路径名称 23.入径率 ≥50% 24.完成率 ≥70% 25.平均住院日（天) 较前缩短或合理 26.30日内再住院率 同比下降或合理 27.并发症与合并症 同比下降或合理 七.单病种质量指标 单病种名称 28.单病种质量指标上报合格率 100% 八.病案质量指标 29.甲级病历率（无丙级病历） ≥90% 30.出院病历3工作日内归档率 ≥90% 31.出院病历7工作日内归档率 100% 32.病案首页主要诊断正
8、确率 100% 九.护理质量与安全指标 33.基础护理合格率 ≥95% 34.高危患者压疮风险评估率 100% 35.高危患者跌倒/坠床风险评估率 100% 2013年 科质量与安全指标（外科） 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.出院患者总数 2.手术总例数 3.三、四级手术例数 4.死亡例数 5.非计划再次手术例数 6.择期手术手术后并发症例数 7.住院时间超过30天患者病情分析率 100% 8.科室平均住院日（天) 9.科室安全（不良
9、事件上报例数 20例/百床/年 二.重点病种质量指标 重点病种名称 10.总例数 11.死亡例数 12.2周与1个月内再入院例数 13.平均住院日（天) 三.重点手术质量指标 重点手术名称 14.总例数 15.死亡例数 16.平均住院日（天) 四.合理用药指标 17.药品收入占医疗总收入比例（药占比） 18.住院患者抗菌药物使用率 19.抗菌药物使用强度(DDDs) 20.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 五.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检
10、率(能送检的必须送检) 21.使用抗菌药物总体送检率 ≥30% 22.限制使用级抗菌药物送检率 ≥50% 23.特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 六.医院感染指标 24.医院感染发病率 0.5% 25.医院感染漏报率 ≤10% 七.临床路径质量指标 路径名称 26.入径率 ≥50% 27.完成率 ≥70% 28.平均住院日（天) 较前缩短或合理 29.30日内再住院率 同比下降或合理 九.病案质量指标 30.甲级病历率（无丙级病历） ≥90% 31.出院病历3工作日内归档率 ≥90% 32
11、出院病历7工作日内归档率 100% 33.病案首页主要诊断正确率 100% 十.护理质量与安全指标 34.基础护理合格率 ≥95% 35.高危患者压疮风险评估率 100% 36.高危患者跌倒/坠床风险评估率 100% 2013年药剂科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.急诊药学调剂服务时间 24小时×7天 2.药房盘点账物相符率 ≥90% 3.特殊药品账物相符率 100% 4.药库盘点账物相符率 100% 5.药库药品质量抽检合格率 100% 6.调剂室药品质量
12、抽检合格率 100% 7.调配处方复核率 100% 8.发药“三注一交代”执行率 100% 9.不合理处方率 ≤1% 10.库房发出药品质量合格率 100% 11.每年增减调整药品率 ≤5% 12.调剂室出门差错率 ≤0.01% 13.药库、药房药品破损率 ≤0.1% 二.满意度调查 14.医患满意度 ≥90% 三.仪器设备维护 15.仪器设备维护及时率 100% 四.医院感染指标 16.洗手正确率 100% 17.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 18.有效投诉例数 逐年下降
13、 2013年检验科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.急诊血常规检验报告时间 ≤30分钟 2.急诊生化、免疫检验报告时间 ≤2小时 3.急诊检验服务时间 24小时 4.检验报告合格率 ≥90% 5.时限符合率（临检血常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日） ≥90% 6.开展常规检验项目室内质控 每检测批次至少有1次室内质控 7.参加临床生化、免疫、临检、微生物专业室间质评 全年总评合格（PT≥80%） 8.检验报告（急诊除外）
14、双签字符合率 100% 9.标本合格率 ≥95% 10.检验危急值报告率 100% 二.满意度调查 11.医患满意度 ≥90% 三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100% 四.医院感染指标 13.洗手正确率 ≥95% 14.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 15.有效投诉例数 逐年下降 2013年病理科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.常规诊断报告准确率 ≥99% 2.病理诊断报告5个工作日内发出符合率 ≥95% 3.常规切片的优良率
15、 ≥98% 4.细胞学诊断规范、准确 抽查达到规定要求≥95% 5.病理报告书书写内容与格式符合规范 ≥90% 7.术中快速病理单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成率 100% 8.常规切片优良率 98% 9.快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成率 95% 10.快速病理诊断与石蜡病理诊断符合率 ≥95% 11.病理报告单签字与授权文件符合率 100% 12.标本交接制度与流程相关人员知晓率 100% 二.满意度调查 14.医患满意度 ≥90% 三.仪器设备维护 15.仪器设备维护及时率 100
16、 四.医院感染指标 16.洗手正确率 ≥95% 17.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 18.有效投诉例数 逐年下降 2013年血液透析室质量与安全指标 项目 科室目标值 季度完成情况 一.质量管理方面基础数据 1.季度血液透析（简称“血透”）总例数 2.季度血透治疗总例次 普通血透治疗总例次 高通量血液透析治疗总例次 血液透析滤过治疗总例次 血液滤过治疗总例次 单纯超滤例次 3.季度维持性血透患者的死亡例数 4.季度维持血透患者透析1年内
17、死亡率 5.季度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次 6.季度可复用透析器复用率与平复用次数 7.季度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数 8.季度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数 9.季度血透转腹透例数 10.季度血透转肾移植例数 二.维持性血透患者质量监测指标 11.维持性血透患者质量监测指标 12.季度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数 13.季度肾性贫血的纠正（血红蛋白110～130g/l）例数 14.季度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg2/dl2）例数 1
18、5.季度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（IPTH） 100～300ng/dl]例数 16.季度血管通路类别例次 动静脉内瘘、中心静脉血透导管例次 动静脉直接穿刺例次 其他血管通路例次 17.季度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数 18.季度平均每名患者透析时间例数 19.季度患者主观舒适度评价 20.季度腹膜透析例次 三.满意度调查 21.患者满意度 ≥90% 四.仪器设备维护 22.仪器设备维护及时率 100% 五.医院感染指标 23.洗手正
19、确率 100% 24.手卫生依从性 ≥95% 2013年急诊科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.出院患者总数 2.死亡例数 3. 危重病人抢救成功率 4. 门急诊处方书写合格率 100% 5.院前急救出诊及时率 90% 7.疑难危重死亡病例讨论率： 100% 8.急诊医疗风险及防范告知执行到位率 100% 9.科室安全（不良）事件上报例数 20例/百床/年 二.合理用药指标 10.药品收入占医疗总收入比例（药占比） 11
20、急诊患者抗菌药物使用率 12.抗菌药物使用强度(DDDs) 三.医院感染指标 13.医院感染发病率 1% 14.医院感染漏报率 ≤10% 15.医疗废物规范处置率 100% 五.病案质量指标 16.院前急救各项医疗文书书写 合格率 90%。 17.申请单填写合格率 100% 六.护理质量与安全指标 18.基础护理合格率 ≥95% 2013年影像科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.急诊检查结果出具时间 ≤30分钟 2.急诊影像服务时间 24小时 3
21、大型X光机检查阳性率 ≥50% 4.CT检查阳性率 ≥60% 5.MRI检查阳性率 ≥60% 6.医学影像诊断与手术后符合率 ≥90% 7.各种知情同意签署合格率 100% 8.报告单书写、登记及时率 ≥96% 9.报告单双签名率 100% 10.危急值报告制度执行率 100% 11.患者与工作人员放射防护率 100% 12.工作人员佩戴个人射线剂量计比例 100% 二.满意度调查 13.医患满意度 ≥90% 三.仪器设备维护 14.仪器设备维护及时率 100% 四.医院感染指标 15
22、洗手正确率 ≥95% 16.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 17.有效投诉例数 逐年下降 2013年特检科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.超声检查结果出具时间 ≤30分钟 2.急诊超声服务时间 24小时 3.时限符合率 ≥90% 4.超声检查诊断（物理性质诊断）正确率 ≥90% 5.各种知情同意书签署合格率 100% 6.诊断报告书写规范率 ≥98% 7.危急值报告制度执行率 100% 二.满意度调查 8.医患满意度 ≥90% 三
23、仪器设备维护 9.仪器设备维护及时率 100% 10.设备运行完好率 ≥95% 四.医院感染指标 11.洗手正确率 ≥95% 12.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 13.有效投诉例数 逐年下降 2013年输血科质量与安全指标 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.发血单书写规范、信息记录完整 100% 2.供、受血者血型复查率 100% 3.临床用血申请单审核率 100% 4.对准备输血的患者进行血型及感染筛查检测率 100% 5.对输
24、血不良反应评价结果的反馈率 100% 6.血液的出入库记录完整率 100% 7.血液有效期内使用率 100% 8.成分血使用率 ≥90% 9.大量用血报批审核率 100% 10.使用血液存放环境 符合规定，有监测记录 二.满意度调查 11.医患满意度 ≥90% 三.仪器设备维护 12.仪器设备维护及时率 100% 四.医院感染指标 13.洗手正确率 ≥95% 14.手卫生依从性 ≥95% 五.投诉管理 15.有效投诉例数 逐年下降 2013年重症监护室质量与安全指标
25、 项目 科室目标值 当月完成情况 一. 科室质量与安全指标 1.出院患者总数 2.死亡例数 3.导尿管相关的泌尿系感染率 1‰ 4.中心静脉导管相关性血行性感染率 2‰ 5.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 22‰ 6.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防率 ≥980‰ 7.入住ICU患者疾病危重程度评分（APACHEⅡ评分）率 100% 8.住院时间超过30天患者病情分析率 100% 9.各类导管管路滑脱及再插率 下降明显 10.人工气道脱出例数 例数下降 11.重症患者压疮发生率 下降明显
26、12.非预期的24/48h重返率 同比下降或合理 13.重症患者死亡率 同比下降或合理 14.平均住院日(天) 15. 科室安全（不良）事件上报例数 20例/百床/年 二.重点病种质量指标 重点病种名称 16.总例数 17.死亡例数 18.2周与1个月内再入院例数 19.平均住院日（天) 三.合理用药指标 20.药品收入占医疗总收入比例（药占比） 21.住院患者抗菌药物使用率 22.抗菌药物使用强度(DDDs) 四.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)
27、 23.使用抗菌药物总体送检率 ≥30% 24.限制使用级抗菌药物送检率 ≥50% 25.特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 五.医院感染指标 26.医院感染发病率 10% 27.医院感染漏报率 ≤10% 六.病案质量指标 28.甲级病历率（无丙级病历） ≥90% 29.出院病历3工作日内归档率 ≥90% 30.出院病历7工作日内归档率 100% 31.病案首页主要诊断正确率 100% 七.护理质量与安全指标 32.基础护理合格率 ≥95% 33.高危患者压疮风险评估率 100% 34.高危患者跌倒
28、/坠床风险评估率 100% 科室质量与安全管理小组年度工作计划 科室质量与安全管理小组活动记录（ 月） 活动时间： 召集人： 记录人： 参加人员： 活动内容： 上次存在问题整改结果： 本次活动存在问题： 原因分析： 整改措施： 召集人签字：
29、 2013年 - 月医疗质量与安全指标分析报告（半年） 一、2013年 - 月份科室质量与安全指标统计 项目 指标1 指标2 指标3 指标4 指标5 指标6 指标7 月 月 月 月 月 月 二、2013年 - 月份科室质量与安全指标统计分析 （一）指标1（数据、图表展示） 1、指标趋势分析： 2、存在问题原因分析： 3、整改措施及
30、目标： （二）指标2（数据、图表展示） 1、指标趋势分析： 2、存在问题原因分析： 3、整改措施及目标： （3）指标3（数据、图表展示） 1、指标趋势分析： 2、存在问题原因分析： 3、整改措施及目标： （4）指标4（数据、图表展示） 1、指标趋势分析： 2、存在问题原因分析： 3、整改措施及目标： （5）指标5（数据、图表展示） 1、指标趋势分析： 2、存在问题原因分析： 3、整改措
31、施及目标： 年度工作总结 本年度工作情况： 存在问题： 原因分析： 整改措施： 山东医专附属医院 医疗质量与安全管理检查反馈记录表 科室 检查时间 检查人员 上次 检查 整改 情况 本次 检查 内容 发现 问题 原因 分析 意见 整改 被查科室主任签字： 年 月 日 检查组长签字： 年 月 日 此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门
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