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1、TSZS006－2003 特种设备设计许可申请书 申请单位： 设备种类： 申请日期： 申请类别： 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在省（区、市） 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人
2、 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 单位性质 经济类型 互联网网址 所属行业 成立日期 批准成立机关 营业执照登记机构 营业执照注册号 事业单位法人 登记管理机关 事业单位法人 证书编号 开始工作日期 固定资产（万元） 注册资金（万元） 设计技术负责人 质量保证负责人 总 人 数 设计人员数量 设计审批人员数量 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期
3、 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 共 页 第1页 传 真 TSZS006－2003 申请设计许可类别、级别、品种范围 类别 级别 品种 参 数 代表产品 （限制范围、典型产品) 原有 许可 新申请 许可 备 注
4、 申请人申明与签署 TSZS006-2003 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。 申请单位法定代表人： 职务： 日期： 共 页 第 2页 单位主管部门意见 主
5、管部门负责人： 单位（公章） 日期： 地方安全监察机构意见 机构负责人： （专用章） 日期： 受理安全监察机构意见 负责人： （专用章） 日期： 受理编号：TS 共 页 第3页
6、TSZS006－2003 近几年压力容器设计数量（台） 年份 级别 年 年 年 年 年 年 年 合计 A1 A2 A3 A4 C1 C2 C3 D1 D2 SAD
7、 合计 近几年压力管道设计数量（项） 年份 级别 年 年 年 年 年 年 年 合计 GA1 GA2 GB1 GB2 GC1 GC2 合计 共 页 第 4 页 TSZS006－2003 许可有效期内典型压
8、力容器、压力管道设计产品 工程项目 类别 级别 名称 设计日期 设计参数 规格 主要材质 设计人 校核 人 审核人 审定 人 设计质 量评定 等级 制造 (安装) 日期 制造使 用情况 压力 (Mpa) 温度 （℃） 介质 共 页 第 5 页
9、 TSZS006－2003
10、 设计人员概况 序号 姓 名 身份证编号 学历 毕业学校 所学专业 毕业日期 职称 从事设计 工作日期 设计主要 产品名称 设计 岗位
11、 TSZS006－2003 共 页 第 6 页
12、 主要设计技术装备 序号 设备名称 型号 规格 数量 主要性能 共 页 第7 页 TSZS006－2003 TSZS006－2003 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 备 注 共 页 第 8 页
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