金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书.docx

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

金属与非金属矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 （盖章）
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期

云南省安全生产监督管理局 制
填 写 说 明
一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统以及其他非煤矿山依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（原国家安监局令第9号）、《尾矿库安全监督管理规定》（国家安监总局令第6号）的规定申请办理安全生产许可证延期手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、企业申请办理安全生产许可证延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容，与工商营业执照内容一致；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
五、申请书表格中的“申请延期意见”栏按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。
六、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证延期的报告》。
申
请
单
位
名称

地址

邮编

从业人数

专职安全员人数

工商注册号

登记日期

经济类型

登记机关

经办人

法定代表人

联系电话

许可范围

许可证有效期

原许可证编号

取
证
单
位
名称

地址

从业人数

专职安全员人数

主要负责人

邮政编码

经办人

联系电话

许可范围

许可证有效期

原许可证编号

三年内发生死亡事故的情况

申
请
延
期
理
由

取
证
单
位
意
见

主要负责人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
申
请
单
位
意
见

法定代表人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
县（市、区）级安监部门意见

负责人（签字） （单位盖章）
年 月 日
州、市级安监部门意见

负责人（签字） （单位盖章）
年 月 日

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

尾矿库
安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 （盖章）
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期

云南省安全生产监督管理局 制
填 写 说 明

一、本申请书适用于尾矿库企业依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（原国家安监局令第9号）、《尾矿库安全监督管理规定》（国家安监总局令第6号）的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹要清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、企业申请办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的尾矿库申请办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
五、尾矿库等别填写中后期等别；初期坝型式是指初期坝属透水坝或不透水坝；尾矿库型式有山谷型、傍山型、河谷型、平地型和其它型，根据尾矿库的情况填写；干滩长度填写申报时的实际干滩长度；尾矿库下游的范围是指尾矿库设计总坝高的80倍以内的区域；所属行业分为有色、冶金、黄金、建材、化工、核工业、其它，根据实际情况填写。
六、申请书表格中的“申请延期意见”栏按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。
七、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证延期的报告》。

申
请
单
位
名称

地址

邮编

经济类型

工商注册号

登记日期

登记机关

法定代表人

经办人

联系电话

原许可证编号

许可证有效期

取
证
单
位
名称

地址

主要负责人

邮政编码

经办人

联系电话

原许可证编号

许可证有效期

尾矿库基本情况
设计总库容(m3)

尾矿库等别

初期坝型

初期坝高(m)

尾矿库型式

设计总坝高(m)

初期坝长(m)

汇水面积(m2)

干滩长度(m)

下游居民人数

安全评价单位

所属行业

下游重要设施情况

三年内发生死亡事故的情况

申请
延期
理由

取证
单位
意见

主要负责（签字）： （单位盖章）
年 月 日
申请
单位
意见

法定代表人（签字）： （单位盖章）
年 月 日
县（市、区）级安监部门意见

负责人（签字） （单位盖章）
年 月 日
州、市级安监部门意见

负责人（签字） （单位盖章）
年 月 日

（十五）申请非煤矿山安全生产许可证延期换证需提交的材料
□1、《金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书》、《尾矿库安全生产许可证延期申请书》（可在云南省安全生产监督管理局网站“下载中心〈非煤矿山〉”栏目下载）一式三份；
□2、企业法人对安全生产许可证延期换证材料真实性和承担相应法律责任的承诺书；
□3、安全生产许可证正副本原件及复印件（查阅原件，留存复印件，领新证时交回原件）；
□4、采矿许可证副本原件及复印件；
□5、工商营业执照副本或事业单位法人证书副本原件及复印件；
□6、企业设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件复印件；
□7、主要负责人、专职安全生产管理人员经考核合格的证明材料；
□8、为从业人员足额缴纳工伤保险费的证明材料原件及复印件和被保险人名单；
□9、为从事危险作业人员足额缴纳人身意外伤害保险费的证明材料原件及复印件和被保险人名单；
□10、企业足额缴存安全生产风险抵押金的证明材料原件及复印件；
□11、企业足额提取安全费用的证明材料原件及复印件；
□12、应推行金属非金属矿山中深孔爆破技术和机械通风技术的企业经县（市、区）安全生产监管部门验收合格的批文。
□13、设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议复印件；
□14、事故应急救援预案；
□15、重大危险源检测、评估、监控措施；
□16、各种安全生产责任制复印件；
□17、安全生产管理规章制度和操作规程目录清单；
□18、特种作业人员取得操作资格证书的证明材料；
□19、具备相应资质的中介机构出具并通过评审的安全现状评价报告或专家组评估意见一份（符合安全标准化相关要求的企业提交现场审查评分意见）。
□20、发证机关要求提供的其他材料。