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1、 分部(子分部）工程施工质量验收报审表 JL-A11 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编 号 ZQQ-01-07 致： 吉林梦溪工程管理有限公司 现我方已完成 设备基础 分部（子）分部工程施工，经我方自检，符合设计、规范、标准及合同要求，请予以审查和验收。 附件： 序号 名称 页数 1 分部（子分部）工程施工质量验收记录 1 项目经理（签字）： 施工单位（
2、章）： 年 月 日 审查意见： 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 设备基础分部（子分部）工程质量验收记录 编号：ZQQ-01-07 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 分项工程数 5 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 技术部门负责人 雷万新 质量部门负责人 李云生 分包单位 / 分包单位负责人 / 分包技术负责人 /
3、 序号 分项工程名称 检验批数 施工单位检查评定结果 验收意见 1 土方 编号：ZQQ-01-07-01 2 评定合格 2 钢筋 编号：ZQQ-01-07-02 2 评定合格 3 模板 编号：ZQQ-01-07-03 4 评定合格 4 混凝土 编号：ZQQ-01-07-04 8 评定合格 5 混凝土防腐 编号：ZQQ-01-07-05 1 评定合格 验 收 单 位 分包单位 项目经理
4、 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 勘察单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目经理 年 月 日 监理（建设）单位 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 土方 分项工程报验申请表 工程名称 塔里
5、木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-01 致： 吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已经完成了 设备基础土方 工作，经自检合格，现报上该项目报审表，请予以审查和验收。 附件：土方分项工程质量验收记录 项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总/专
6、业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 土方 分项工程质量验收记录 编号：ZQQ-01-07-01 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 检验批数 2 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 项目技术 负 责 人 雷万新 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 ZQQ-01-07
7、01-01 评定合格 2 ZQQ-01-07-01-02 评定合格 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人： 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表）
8、 年 月 日 钢筋安装 分项工程报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-02 致： 吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已经完成了 设备基础钢筋连接、安装 工作，经自检合格，现报上该项目报审表，请予以审查和验收。 附件：钢筋安装分项工程质量验收记录 项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日
9、 审查意见： 总/专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 钢筋安装 分项工程质量验收记录 编号：ZQQ-01-07-02 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 检验批数 2 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵
10、永军 项目技术 负 责 人 雷万新 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 ZQQ-01-07-02-01 评定合格 2 ZQQ-01-07-02-02 评定合格 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人： 年 月 日 监理
11、 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日 模板 分项工程报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-03 致： 吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已经完成了 设备基础模板 工作，经自检合格，现报上该项目报审表，请予以审查和验收。 附件：模板分项工程质量验收记录 项目经
12、理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总/专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 模板 分项工程质量验收记录 编号：ZQQ
13、01-07-03 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 检验批数 4 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 项目技术 负 责 人 雷万新 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 ZQQ-01-07-03-01 评定合格 2 ZQQ-01-07-03-02 评定合格 3 ZQQ-01-07-03-03 评定合格 4 ZQQ-01-07-03-04 评定合格
14、 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人： 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日 混凝土 分项工程报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-04 致： 吉林梦溪工程管理有限公司
15、我单位已经完成了 设备基础混凝土 工作，经自检合格，现报上该项目报审表，请予以审查和验收。 附件：混凝土分项工程质量验收记录 项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总/专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年
16、月 日 混凝土 分项工程质量验收记录 编号：ZQQ-01-07-04 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 检验批数 8 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 项目技术 负 责 人 雷万新 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 ZQQ-01-07-04-01 评定合格 2 ZQQ-01-07-04-02 评定合格 3
17、ZQQ-01-07-04-03 评定合格 4 ZQQ-01-07-04-04 评定合格 5 ZQQ-01-07-04-05 评定合格 6 ZQQ-01-07-04-06 评定合格 7 ZQQ-01-07-04-07 评定合格 8 ZQQ-01-07-04-08 评定合格 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人： 年 月 日
18、监理 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日 混凝土防腐 分项工程报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-05 致： 吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已经完成了 设备基础混凝土防腐 工作，经自检合格，现报上该项目报审表，请予以审查和验收。 附件：混凝土防腐分项工程质量验收记录
19、 项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总/专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 混凝土防腐 分项工程质量验收记录
20、 编号：ZQQ-01-07-05 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 检验批数 1 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 项目技术 负 责 人 雷万新 序号 检验批编号 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 ZQQ-01-07-05-01 评定合格 施工 单位 检查 评定 结果 项目技术负责人：
21、 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 总监理工程师代表 （建设单位代表） 年 月 日 土方开挖报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-01-01 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成 设备基础土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附
22、件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录； 项目经理（签字）： 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总／专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 土方开挖工程检验批质量验收记录 1.1.9地基－20
23、 编号：ZQQ-01-07-01-01 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础土方开挖 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202—2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定（设计要求） 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记 录 柱基 基坑 基槽 挖方场地平整 管沟 地 路 面基层 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人工
24、机械 1 标 高 －50 mm 4 ±50 mm －50 mm －50 mm -13 -25 -15 -35 -30 -25 -24 -17 -45 -35 经检查，标高、长度、宽度符合设计及规范要求 2 长度、宽度（由设计中心线向两边量） +200mm －50 mm +300mm －100 mm +500mm －150 mm +100mm — -25 50 -40 45 -25 45 -30 25 -30 13 3 边 坡 规范规定 经检测，基坑放坡坡度符合规范要求 一般项目
25、 规范规定（设计要求） 施工单位检查评定记录 经检查，表面平整度、基底土性符合设计及规范要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 表 面 平整度 20mm 20mm 50mm 20mm 20mm 15 13 16 14 12 14 16 8 15 15 2 基底土性 粉质土 土性为粉质土 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50202—2011《建筑地基基础工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员：
26、 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 模板安装报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-03-01 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成 设备基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板（现浇结构）工程检验批质量验收记录；
27、 项目经理（签字）： 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总／专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 模板（现浇结构）工程检验批质量验收记录 1.1.9砼-1-1 编号：ZQQ-01
28、07-03-01 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础垫层 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 模板及其支架强度符合要求，承载荷载能力满足《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB5
29、0204-2011中4.2.1条要求 经检查，模板支撑、立柱、涂刷隔离剂符合设计及规范要求 2 涂刷隔离剂 第4.2.2条 涂刷隔离剂符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2011中4.2.2条要求 一般项目 规范规定 施工单位检查评定记录 经检查，模板安装、轴线位置、现浇结构模板安装符合设计及规范要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 模板安装 第4.2.3条 现场检查，符合规范要求 2 用作模板的地坪、胎模表面质量 第4.2.4条 / 3 ≥4米的混凝土梁、板起拱 第4.2.5条 / 4 预埋件、
30、预留孔洞 1 预埋钢板中心线位置 3 2 预埋管、预留孔中心线位置 3 3 插筋 中心线位置 5 外露长度 +10；0 4 预埋 中心线位置 2 螺栓 外露长度 +10；0 5 预留洞 中心线位置 10 尺寸 +10；0 5
31、现浇结构模板安装 1 轴线位置 5 5 4 3 5 5 2 4 2 4 5 2 底模上表面标高 ±5 3 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 -5 10 -3 3 -9 -8 6 -4 5 -5 柱、墙、梁 +4，-5 4 层高垂直度 不大于5m 6 大于5m 8 5 相邻两板表面高低差 2 6 表面平整度
32、 5 4 3 3 4 2 3 3 4 3 5 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50204-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 模板拆除报验申请
33、表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-03-02 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成 设备基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录； 项目经理（签字）： 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总／专业监理工程师（签字）：
34、 项目监理机构（章）： 年 月 日 模板拆除工程检验批质量验收记录 1.1.9砼-11 编号：ZQQ-01-07-03-02 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础垫层 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定
35、 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 底模及其支架拆除时混凝土强度 第4.3.1条 模板拆除时混凝土强度符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中4.3.1条规定 经检查，支架拆除时混凝土强度符合设计及规范要求 2 后张法预应力混凝土结构件拆除要求 第4.3.2条 ／ 3 后浇带模板的拆除和支顶 第4.3.3条 ／ 一般项目 规范规定 施工单位检查评定记录 经检查，侧模拆除时混凝土表面，模板和支架堆放符合设计及规范要求 1 2 3 4 5 6 7
36、8 9 10 1 侧模拆除时混凝土表面 第4.3.4条 侧模拆除时混凝土表面平整，无一般缺陷，符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中4.3.4条规定 2 模板和支架堆放 第4.3.5条 模板和支架堆放整齐，高度符合符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中4.3.5条规定 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50204-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
37、 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员进行验收。 混凝土原材料报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-04-01 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成 设备基础垫层混凝土原材料 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、混凝土原材料工程检验批质量验收记录表； 项目经理（签字）：
38、 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总／专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 混凝土原材料工程检验批质量验收记录表 编号：ZQQ-01-07-04-01 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础垫层 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行
39、标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 水泥品种、级别、包装、强度、安定性 第7.2.1条 水泥为32.5复合硅酸盐水泥，复检报告编号：BJ201313364L 经检查，水泥品种、级别、包装、强度、安定性符合设计及规范要求 2 掺用外加剂的质量 第7.2.2条 — 3 混凝土中氯化物和碱的总含量 第7.2.
40、3条 检查各原材料的试验报告，符合有关规定和设计要求。 一般项目 规范规定 施工单位检查评定记录 经检查，普通混凝土所用的粗、细骨料的质量、拌制混凝土的水质符合设计及规范要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 混凝土中掺用矿物掺合料的质量 第7.2.4条 — 2 普通混凝土所用的粗、细骨料的质量 第7.2.5条 所有材料符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.2.5条规定，复检报告编号：砂BJ201313365L； 5-20mm卵石BJ201313366L； 20-40mm卵石BJ201313367L 3
41、 拌制混凝土的水质 第7.2.6条 所有水质属于饮用水符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.2.6条规定 施工单位检查 评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50204-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 混
42、凝土配合比报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-04-02 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成 设备基础垫层混凝土配合比 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、混凝土配合比设计工程检验批质量验收记录表； 项目经理（签字）： 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见： 总／专业监理工程
43、师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 混凝土配合比设计工程检验批质量验收记录表 编号：ZQQ-01-07-04-02 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础垫层 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 1 2 3
44、4 5 6 7 8 9 10 1 根据混凝土强度等级、耐久性和工作性等进行的配合比设计 第7.3.1条 混凝土强度等级为C10，符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.2.1条规定，配合比设计试验报告编号：BJ201313368L 经检查混凝土强度等级为C10符合设计及规范要求 一般项目 规范规定 施工单位检查评定记录 经检查混凝土配合比首次开盘质量、拌制前砂、石含率、施工配合比符合设计及规范要求 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 混凝土配合比首次开盘质量 第7.3.2条 符合《混凝土工程施工质量验
45、收规范》GB50204-2011中7.3.2条规定 2 拌制前砂、石含率、施工配合比 第7.3.3条 材料的含水率经检查符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.3.3条规定 施工单位检查 评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50204-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收记录 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）：
46、 年 月 日 混凝土施工报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-07-04-03 致：吉林梦溪工程管理有限公司 我单位已完成设备基础垫层混凝土施工 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、混凝土施工工程检验批质量验收记录； 项目经理（签字）： 承包单位（章）： 年 月 日 审查意见：
47、总／专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日 混凝土施工工程检验批质量验收记录 1.1.9砼-11 编号：ZQQ-01-07-04-03 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 验收部位 设备基础垫层 施工单位 新疆石化工程建设有限公司 项目经理 赵永军 施工执行标准 名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011 专业工长 雷万新 分包单位 / 分包项
48、 目经理 / 施工班组长 程毅 主控项目 规范规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 结构混凝土的强度等级、取样、留置 7.4.1条 混凝土的强度等级为C10，试块监理现场取样，留置3组试块，符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.4.1条规定 经检查，结构混凝土的强度等级、取样、留置符合设计及规范要求 2 抗渗混凝土试件取样、留置 7.4.2条 ／ 3 水泥、掺合料 ±2% 2 -12 2 21 -1 2 -11 2 11 -1
49、 4 粗、细骨料 ±3% -2 -2 2 -11 3 -2 3 -22 11222 -2 5 水、外加剂 ±2% 1 -1 2 -2 1 2 -1 1 -2 1 经检查，混凝土的养护措施符合设计及规范要求 6 初凝时间、施工缝的处理 7.4.4条 混凝土的初凝时间符合《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2011中7.4.4条规定 一般项目 规范规定 施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 施工缝的位置与处理 7.4.5条 ／ 2 后浇带的留置位置和浇筑 7.
50、4.6条 ／ 3 混凝土的养护措施 7.4.7条 采用洒水养护，符合混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2011中7.4.7条规定 施工单位检查评定结果 经检查，主控项目、一般项目均符合设计及GB50204-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》的规定，评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 现浇结构外观及尺寸偏差报验申请表 工程名称 塔里木油田新建注气撬工程 编号 ZQQ-01-0
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
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