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1、 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 黄酒 企业名称 栾城县黄酒厂 （盖章） 注册地址 栾城县冶河镇苏邱村 生产地点 河北省石家庄市栾城县冶河镇苏邱村 邮政编码 051430 联 系 人 崔国增 联系电话0311-85452456传真0311-85452456 电子邮件 18335340@ 申请日期 2010 年 6 月 1 日 国
2、家质量监督检验检疫总局 填表说明 1．填写要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份； （
3、2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份； （4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份； （6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份； （8）审查细则要求提供的其他材料。 8．本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。 企 业 基 本 情 况 企业名称 栾城县黄酒厂 食品生产许可证编号 QS130115040005 法人代表 或企业负责人 崔国增 经济性质
4、 个人独资 营业执照编号 130124600023829 卫生许可证编号 冀卫食证字（2009）第130124314001号 企业代码 X0104852-4 建厂时间 1992年 企业总人数 10 专业技术人员数 4 占地面积 4700米2 建筑面积 4000米2 固定资产（现值） 300万元 流动资金 200万元 年产总值 150万元 年销售额 150万元 年缴税金额 15万元 年利润 50万元 主导产品名称 黄酒 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 否 是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 否 申
5、报 产 品 情 况 产品名称及其品种 黄酒 产品执行标准 GB/T13662-2008 项目总投资 300万元 （注册）商标 古栾 批量投产时间 1993年 商标注册号 第257806号 年设计能力（吨） 500 年实际产量（吨） 200 生产值 150万元 年销售额 150万元 年缴税额 15万元 年利润 50万元 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章） 核查组核查结论 组长签名 年 月 日 市（地）级质量技术监督部门意见
6、 年 月 日（印章） 省级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 企业（集团公司、经济联合体）组织结构 企 业 组 织 结 构 概 述 供销科 生产科 质量科 办公室 副厂长 厂长 化验室 原辅料库 成品库 生产车间 包装车间 序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 序号
7、 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化 程度 专业 1 2 3 4 5 6 崔国增 崔云飞 崔连西 靳倩倩 张连英 宋辉霞 130124196107074214 130124198612103310 130124196506305331 130124198507023326 130124196301014223 130124198606030063 男 男 男 女 女 女 50 25 45 26 4 25 经理（质量负责
8、人） 副经理兼 供销科长 生产科长 质量科长兼化验员 技术科长 车间主任 高中 中专 高中 中专 高中 高中 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 一 1 2 二 1 三 1 四 1 2 五 1 六 1 七 1 2 八1 九 1 2 十 1 十一 1 2 十二 1 2 十三 十四 原料预处理设备 碾米机 电动机 浸米设备 浸米缸
9、蒸煮设备 自制蒸饭锅 糖化发酵设备 发酵缸 发酵缸 压榨设备 压榨机 煎酒设备 不锈钢罐 过滤设备 过滤机 过滤机 杀菌设备 超高温杀菌机 陈化储存设备 储存缸 储存缸 勾兑酒设备 酒缸 容器清洗消毒设备 刷瓶机 冲控机 灌装封口设备 液体灌装机 双头压盖机 锅炉 自动标识机 6NS-33 7.5千瓦 500kg 500kg 150kg 500kg 500kg WK250 2KM 2A1.5N2kl/H 500kg 600kg 1000kg
10、 CP-2型 CP-2型 GC-10 YH-2 1.4T MY-380F 1 1 13 1 600 100 6 1 1 3 1 1 200 300 10 1 1 1 1 1 1 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 原料库 原料库 浸米室 蒸煮室 发酵室 发酵室
11、发酵室 煎酒室 过滤室 过滤室 过滤室 储存室 储存室 调酒室 消毒室 消毒室 灌装室 灌装室 锅炉房 山西省路城机械厂 石家庄电机厂 石家庄矿区陶瓷厂 自制 石家庄矿区陶瓷厂 石家庄矿区陶瓷厂 自制 自制 温州华德啤酒设备有限公司 石市思源水处理有限公司 温州华德啤酒设备有限公司 石家庄矿区陶瓷厂 石家庄矿区陶瓷厂 石家庄矿区陶瓷厂 山东青州机械厂 山东青州机械厂 河北廊坊长兴机械厂 河北廊坊长兴机械厂 石家庄三木锅炉厂
12、 2001.09 2001.01 2003.12 1993.11 1993.11 1993.03 1993.03 2003.01 2004.12 2003.04 1993.11 1993.11 1993.04 2009.06 2009.06 2003.01 2003.01 2005.12 2004.10 2001.5 2004.2 1993.12 1993.12 2003.05 2005.05 2003.05 19
13、93.12 1993.12 1993.05 2010.04 2010.04 2003.05 2003.05 2006.03 企业主要原材料、包装材料一览表 序号 名称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 生产厂及国别、生产许可证编号* 1 2 3 4 5 6 黍子 麦曲 包装箱 玻璃瓶 瓶盖 饮用水 50kg/袋 20kg/袋 30cm×30cm×40cm 470ml ￠26cm 50吨 10吨
14、 2000个 30万 30万 1000吨 GB/T13356-2008 GB/T1351-1986 GB/T6543-1986 GB/T3562-1999 GB/T13521-1992 GB5749-2006 山西省产区 荣城县酒曲厂 宁晋县纸箱厂 河北瓶盖密封胶厂 自备水井 *：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。 企业主要检测仪器、设备一览表 序 号 名 称 型号 规格
15、 精度 等级 数量 完好 状态 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 分析天平 电热干燥箱 恒温水浴炉 电热套 普通天平 酒精计 酸度计 压力蒸汽灭菌器 无菌室 恒温培养箱 生物显微镜 TG328A 101-0 D2KW-C 500瓦 JYT-1 10-20 PHS-3C DH2500 XSP-1
16、03C 万分之一 ±1℃ ±5℃ 0.1g 0.2 0.001级 0.01MPa ±0.5℃ 1600倍 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 好 好 好 好 好 好 好 好 好 好 2011.04.12 2011.04 2011.04 2011.4 2011.4 2011.4 2011.4
17、 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 上海精密科学有限公司 天津泰斯特仪器有限公祠 北京金北德工贸有限公司 爱博特科技发展有限公司 北京医用激光仪器厂 河北省青县燕河仪器仪表有限公司 上海世义精密仪器有限公司 宁波镇海金鑫医疗器械有限公司 天津泰斯特仪器有限公祠 宁波永新光学股份有限公司 2002.3 2004. 2004.3 2004 2004．3 2004 2004.3 2004 2004 2004 2003.4 2004 2004.3 2004．3 2004．4 2004.3 2004.4 2004.3 2004 2004.3
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