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1、 企业安全生产标准化基本规范 相关制度配套用表 目 录 1、文件更改记录表 2、安全生产方针征集表 3、安全生产目标与指标讨论调查表 4、安全生产目标和指标自评表 5、安全生产目标和指标考评表 6、法律法规及其他要求符合性检查表 7、文件更新登记表 8、法律法规及其他要求更新表 9、员工安全法律法规意识调查表 10、安全生产例会会议记录 11、安全生产例会落实情况反馈表 12、安全生产活动记录 13、主要负责人、安全管理人员台账 14、安全事项报告书 15、安全事项调查处理表 16、员工安全活动登记表 17、主要负责人参加安全活动记录
2、 18、安全投诉调查表 19、外部联系对象清单 20、外部联系与内部沟通记录 21、安全生产合理化建议登记表 22、系统管理评审计划 23、系统管理评审报告 24、供应商信息 25、承包商信息 26、文件发放纪录表 27、来文来函登记表 28、来信来访登记表 29、受控文件清单 30、文件发放后相关方沟通表 31、文件更改申请表 32、文件借阅记录 33、文件修改记录表 34、相关记录控制清单 35、员工奖惩登记表 36、安全生产先进单位审批表 37、安全生产先进集体审批表 38、安全生产先进个人审批表 39、公司危险源清单 40、危险源检查表 4
3、1、易燃易爆品消耗台帐 42、有毒有害物品进货入库验收记录表 43、有毒有害物品消耗台帐 44、危险源辨识与风险评价调查登记表 45、危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害） 46、 危险、危害因素辨识及预防一览表 47、关键任务清单 48、关健任务观察记录表 49、特殊作业申请、审批单 50、特殊工种上岗证登记表 51、安全培训教育计划表 52、职工安全教育培训登记表 53、安全教育、培训情况统计表 54、教育培训记录 55、职工安全教育培训记录卡 56、厂内工作调动培训登记表 57、工伤事故登记 58、安全处惩情况 59、安全奖励情况 60、职工
4、身体检查情况表 61、变化管理表 62、特种设备登记表 63、设备台账 64、特种设备检验检测台账 65、设备异常情况报告记录表 66、年度主要设备检修计划表 67、设备维修记录 68、设备检修通知单 69、需持证上岗人员清单 70、班前会议记录本 71、重点要害部位出入人员登记表 72、劳动保护用品采购记录 73、劳保用品登记卡片 74、（ ）月劳动防护用品发放表 75、（ ）年特定人员定期体检记录 76、（ ）年员工职业健康档案汇总表 77、车间接触职业危害人员个人信息档案 78、职业危害清单 79、职业危害监测结果汇总表 8
5、0、职业危害场所监测表 81、有害因素风险分析表 82、工伤事故登记表 83、安全生产检查记录 84、安全检查表 85、××××公司隐患排查整改表 86、××××公司隐患治理登记台帐 87、纠正与预防措施落实记录表 88、应急预案演练记录 89、应急预案清单 90、应急救援设备、设施清单 91、应急救援设备、设施检查与维护记录 92、应急评审记录 93、事故、事件记录表 94、事故、事件调查分析报告 95、应急处理（急救箱物品）登记表 96、绩效监测与测量计划 97、绩效监测与测量结果记录表 98、内部评价实施计划 99、内部评价报告
6、 1、文件更改记录表 序 号 文件编号 章节号 更改申请表序号 更改 日期 批准人 更改方式 更改人 换页 划改
7、
8、 2、安全生产方针征集表 年 月 日 姓名 单位
9、岗位 目 的 按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“公司安全生产方针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我公司安全生产方针的征集工作。 要 求 制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面： ①遵守法律法规； ②本企业风险特点； ③预防伤害和疾病； ④预防财产损失； ⑤持续改进。 安全 生产 方针 内容 请填写： 说明：1.支撑对象：公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的
10、方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。 3、安全生产目标与指标讨论调查表 单位： 年 月 日 主持人 记录人 要 求 各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。 讨论 内容 公司总体安全生产目标与指标： 百万工时死亡率： ≤1.5 百万工时伤害率： ≤15 安全培训合
11、格率： 100% 持证上岗率： 100% 隐患整改合格率： 100% 设备完好率： 95% 安全生产目标与指标分配（见附表） 参加讨论人数 人 同意人数 人 不同意人数 人 建议 内容 说明：1.支撑对象：公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。 4、安全生产目标和指标自评表 单位：
12、 年 月 日 序号 安全生产目标和指标 完成情况 改进与建议 考评人：
13、 审核人： 说明1.支撑对象：公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。 5、安全生产目标和指标考评表 年 月 日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新
14、 考核单位： 考核人员： 说明1.支撑对象：公司《安全生产目标管理制度》；2.适用
15、范围：公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。 6、法律法规及其他要求符合性检查表 文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进
16、 检查人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；5.
17、 安全科保存，保存期限三年。 7、文件更新登记表 文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注 记录人： 说明：1.支撑对象：公司《安全生产法律法规
18、需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：公司安全生产文件、规章制度；3. 要求：安全科对不符合法律、法规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。 8、法律法规及其他要求更新表 原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间
19、 记录人： 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。 9、员工安全
20、法律法规意识调查表 姓名 单位 职位（岗位） 你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？ 在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？ 你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？ 你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？ 当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？ 当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？ 评价得分及评语：
21、 评价人： 日期： 说明：1.支撑对象：公司《员工安全生产法律法规意识教育制度》；2.适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查；3. 要求：安全科每年初对全公司员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全科保存；4.保存期限三年。 10、安全生产例会会议记录 第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 会议内容 说明：1.支撑对象：公司《安全机构与人员任命管理
22、制度》；2.适用范围：安全生产例会会议记录；3. 要求：安全生产例会会议每季度底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存 11、安全生产例会落实情况反馈表 年 月 日 序号 需要落实的内容 责任单位 要求完 成日期 完成的 情况 实际完成日期
23、 记录人： 审核人： 说明：1.支撑对象：公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生
24、产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。 12、安全生产活动记录 第 页 时间 地点 主持人 记录人 参加 人员 缺席 人员 活 动 内 容 说明：1.支撑对象：公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：各车间安全生产活动；3. 要求：各车间每月上、中旬开展安全生产活动；4.各车间保存本车间安全活动记录；5.保存期限永久保存。 13、主要负责人、安全管理
25、人员台账 序号 姓名 职务 及工种 证书 编号 取证 时间 第一次 复审时间 第二次 复审时间 备注
26、 说明：1.支撑对象：公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适
27、用范围：主要负责人、安全管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.安全科保存；5.保存期限3年。 14、安全事项报告书 （合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等） 报告时间 报告人员 所在单位 所在岗位 接收人员 安全事项内容： 单位意见：
28、 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：对全公司员工提出的安全事项进行登记报告；3. 要求：各车间将本车间收集的员工提出的安全事项登记，并提出意见，报公司安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。 15、安全事项调查处理表 （合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等） （ 年第 号） 调查时间 调查人员 安全事项内容： 调查情况： 处理情况： 主管领导批示：
29、 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：对全公司员工提出的安全事项进行调查分析处理；3. 要求：每月月末前，安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反馈到员工本人；4.保存期限五年。 16、员工安全活动登记表 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序 号 参加人 单位 岗位 序
30、号 参加人 单位 岗位
31、 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：全公司员工参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。 17、主要负责人参加安全活动记录 活动名称： 年 月 日 组织部门 活动内容 序
32、号 参加人 单位 职务 序 号 参加人 单位 职务
33、 活动评价： 评价人： 说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月26日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。 18、安全投诉调查表 投诉人 投诉时间 投诉 事项 处理 结果
34、 负责人（签字）： 说明：1.支撑对象：公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：相关方人员和公司员工对安全生产中提出的安全投诉意见；3.要求：每月20日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意），报公司安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.安全科保存，保存期限五年。 19、外部联系对象清单 序号 单位名称 单位地址 联系人 联系电话 联系事项
35、 编制单位：
36、年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报公司办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年。 20、外部联系与内部沟通记录 沟通部门 反馈部门 沟通内容： 反馈内容： 沟通结果及落实情况： 沟通人：
37、 日期： 反馈人： 日期： 说明：1.支撑对象：公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3.要求：各车间、科室每月26日前将本部门与内、外部联络的情况报安全科；4.保存期限五年。 21、安全生产合理化建议登记表 姓名 工作单位 工作岗位 现状分析： 实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：
38、 基层单位审核意见 年 月 日 公司领导审核意见 年 月 日 说明：1.支撑对象：公司《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报安全科；4.保存期限三年。 22、系统管理评审计划 年 月 日 评审
39、日期 工作负责人 计划完成 日期 评审目的 参加人员 评审内容 准备工作 内容 编制人： 批准人： 说明：1.支撑对象：公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审计划，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。 23、系统管理评审报告
40、 年 月 日 参加人员 评审目的 评审内容 评审综述 改进要求 系统管理评审结论 编制： 审核： 说明：1.支撑对象：公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。 24、供应商信息
41、 年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 电话 供应范围 序号 各种资质 有效期 供应期间安全表现评估 填表人： 审核人： 说明：1.支撑对象：公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的
42、供应商；3.要求：由供应科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。 25、承包商信息 年 月 日 名称 地址 公司法人 联系人 电话 承包范围 序号 各种资质 有效期 承包期间安全表现评估 填表人：
43、 审核人： 说明：1.支撑对象：公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。 26、文件发放纪录表 行政文件 〔2010〕 号 安标编号 文件标题 发放人 抄送 份 存档 份 序号 接 收 单 位 接收人 领取份数 发放日期 原文件是否已收回 1 生产车间 2 办公室
44、 3 安全科 4 设备科 5 技术科 6 财务科 7 8 根据企业实际情况加入所有接受文件单位 9 10 11 13 14 15 16 17 18
45、 (共 份) 说明：1.支撑对象：公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年。 27、来文来函登记表 序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注
46、 说明：1.支撑对象：公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：
47、安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。 28、来信来访登记表 序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注
48、 说明：1.支撑对象：公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。 29、受控文件清单 序号 受控文件名称 文件号 使用部门 备注
49、 说明：1.支撑对象：公司《安全文件与资料
50、的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。 30、文件发放后相关方沟通表 序号 文件号 文件名称 相关方名称 意见（签字） 签收日期
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