肿瘤前5位单病种.docx

乳腺癌

乳腺癌(breast cancer)是指原发于乳腺的恶性肿瘤，是妇女中最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的发病率在不断上升，在美国乳腺癌为妇女恶性肿瘤的第一位，其年发病率随年龄戏剧性的增加，25岁以下的人群发病率约5/10万，50岁以下人群增加到150/10万，75岁以下人群就增加到200/10万。中国乳腺癌的发病率比欧美发达国家低，但呈逐年上升趋势。由于治疗方法的不断改进，特别是综合治疗的广泛应用，治疗效果有了明显的提高。
【病因】
真正的病因不清楚，可能与饮食(高脂、高糖)、激素、遗传有关。下列因素是乳腺癌高危因素：如有母亲、姐妹得乳腺癌的家族遗传素质；月经初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关，初潮年龄小于13岁，绝经年龄大于55岁的妇女发生乳腺癌的危险性增加；初产年龄大于35岁的妇女乳腺癌的发生率增加；乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危险性。
【病理】
1.非浸润性癌①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜。
2.早期浸润癌①导管癌早期浸润；②小叶癌早期浸润。
3.浸润性特殊型癌①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌；④腺样囊性癌；⑤大汗腺癌；⑥黏液腺癌；⑦鳞状细胞癌；⑧乳头佩吉特病。
4.浸润性非特殊型癌 ①浸润性小叶癌；②浸润性导管癌；③硬癌；④髓样癌；⑤单纯癌；⑥腺癌。
5.其他罕见癌①分泌型癌；②富脂质癌；③腺纤维瘤癌变；④乳头状瘤病癌变；⑤伴化生的癌。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。
2.体征
(1)两侧乳房外形、大小及位置不对称。
(2)皮肤水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。两侧乳头高度不一致，乳头回缩及皮肤湿疹或糜烂。
(3)乳腺内可触及肿块，腋窝淋巴结和(或)锁骨上淋巴结肿大。
(二)特殊检查
1.影像学检查乳腺钼靶X线摄片可帮助早期发现乳腺癌。
2.细胞学检查
(1)针吸细胞学检查：乳腺肿块或腋下肿大淋巴结和锁骨上肿大淋巴结针吸细胞学检查。对较小的肿块可在B超引导下穿刺。
(2)乳头溢液细胞学检查。
(3)乳头刮片细胞学检查。
3.病理检查
(1)乳腺肿块切除进行病理检查。
(2)穿刺活检：可在B超引导下行穿刺活检术。
4.其他检查
(1)液晶热图检查：由于肿瘤表面温度和正常组织温度不一样而显示乳腺的热图形不一样。
(2)近红外线乳腺扫描检查：近红外线透过乳腺，在彩色荧光屏上显示黄、粉红、绿、蓝、墨绿五种颜色，如出现色调倒置，或在浅色区出现深色调时，则表示有肿瘤可能。
(三)实验室检查
1.癌胚抗原(CEA)检查乳腺癌术前检查CEA升高约占20%～30%，而晚期有50%～70%出现CEA升高。
2.单克隆抗体用于乳腺癌诊断的CAZ25、CAl53诊断符合率为33.5%～57%。
3.激素受体检查通过检查ER和PR，可以指导治疗，尤其是内分泌治疗，并判断预后。
4.Her-2检测Her-2可以指导预后，阳性者预后较差，阴性者预后较好。
(四)诊断与分期
1.诊断要点触及乳腺肿块，质硬，表面不光滑，应高度怀疑乳腺癌。如同时触及同侧腋下肿大淋巴结，则临床可诊断为乳腺癌。要确诊乳腺癌还必须进行细胞学检查或病理学检查，只有细胞学或病理学证实者才能确诊为乳腺癌。同时有必要知道ER和PR及Her-2的情况，这对指导治疗，判断预后有非常重要意义。
2.分期
(1)乳腺癌的TNM分期(UICC，AJCC 2002)
T原发肿瘤。
Tx对原发肿瘤不能做出估价。
T0未发现原发肿瘤。
Tis原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头佩吉特病(注：佩吉特病有肿块者则按肿块大小来分期)。
T1肿瘤的最大径≤2cm。
T1a肿瘤的最大径≤05cm。
Tlb肿瘤的最大径6～1.0cm。
T1c肿瘤的最大径1.1～2.0cm。
T2肿瘤的最大径2.1～5.0cm。
T3肿瘤的最大径≥5.1cm。
T4任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。
T4a侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋问肌和前锯肌，但不包胸肌)。
T4b乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。
T4c上两者同时存在。
T4d炎性乳腺癌。
N局部淋巴结。
Nx对局部淋巴结不能做出估计。
N0同侧腋下未触及淋巴结。
N1同侧腋下触及活动的淋巴结。
pN1 1～3个腋下淋巴结转移，伴或不伴Il缶床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。
pNis 腋下淋巴结镜下转移(0.2~2mm)。
pNla 1～3个腋下淋巴结转移。
pNlb 临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。
pN1c l～3个腋下淋巴结转移，伴或不伴临床检查阴性但经前哨淋巴结检查发现内乳淋巴结镜下转移。
N2 同侧腋下转移淋巴结互相融合或与其他组织粘连，或同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。
N2a 同侧腋窝淋巴结互相融合或与其他组织粘连。
N2b 同侧内乳淋巴结阳性而腋窝淋巴结阴性。
pN2 4～9个腋下淋巴结转移，或临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移。
pN2a 1～3个腋下淋巴结转移(至少1个~2mm)。
pN2b 临床及影像学检查阳性的内乳淋巴结转移，无腋下淋巴结转移。
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移，或同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴内乳淋巴结转移。
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。
N3b 同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移。
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移。
pN3 ≥10个腋下淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴≥1个腋窝淋巴结转移，或≥3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移。
pN3a ≥10个腋下淋巴结转移(至少1个>2mm)，或锁骨下淋巴结转。
pN3b 临床发现的同侧内乳淋巴结转移伴≥1个腋窝淋巴结转移，或≥3个腋窝淋巴结转移伴临床检查阴性，但镜下检查阳性的内乳淋巴结转移。
pN3c 同侧锁骨上淋巴结转移。
M 远处转移。
Mx 对远处转移不能做出估计。
M0 无远处转移。
M 1 有远处转移。
(2)乳腺癌的临床分期(UICC，AJCC 2003)
0期 Tis，N0，M0
I期 T1，N0，M0
ⅡA期 T0，N1，M0；T1，N1，M0；T2，N0，M0
ⅡB期 T2，N1，M0；T3，N0，M0
ⅢA期 T0，N2，M0；Tl，N2，M0；T2，N2，M0；T3，N1，M0，T3，N2，M0
ⅢB期 T4，N0，M0；T4，N1，M0；T4，N2，M0
Ⅲc期 任何T，N3，M0
Ⅳ期 任何T，任何N，M1
(五)鉴别诊断
1.乳腺增生 常伴有疼痛，与月经来潮有一定关系。触诊时往往肿块不清楚，捏时可有肿块感。
2.乳腺纤维瘤一般病程较长，肿块比较小，质硬，表面光滑，可多个。当诊断有困难时必须活检。
3.乳腺炎症 乳腺炎症往往发生在开始哺乳期，开始为炎性肿块，继而出现囊性病变。必须与炎性乳癌鉴别，必须活检确诊。
(六)乳腺癌分型
Lumb A型 ER +、 PR+ 、 HER- 内分泌治疗为主；
Lumb B型 ER 一、 PR+ 、 HER- 化疗为主
三 阴 ER 一、 PR+ 、 HER- 化疗为主；
HER-2 ER 一、PR+ 、 HER+++ 曲妥珠单抗+化疗；
【治疗】
(一)治疗原则
采取以手术治疗为主的综合治疗，主要治疗方法有手术、化疗、放疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。I、Ⅱ、Ⅲ期以手术治疗为主，W期以化疗为主：
(二)治疗方法
1.手术治疗 I、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌以手术治疗为主。手术范围尚不统-，有的主张改良根治术，有的主张根治术，有的主张超根治术，目前国内仍以改良根治术为主。对年老体弱乳腺癌患者当腋下淋巴结无肿大时，单纯乳房切除也可取得较好的效果。对早期乳腺癌行保留乳房单纯肿块切除是一种发展趋势。对腋窝淋巴结清扫范围，多数学者主张以包括一、二组淋巴结为宜。对前哨淋巴结阴性的患者可免除腋窝淋巴结解剖。
保乳术的适应证。
(1)乳腺单发病灶，最大径小于或等于3cm。
(2)乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后乳腺外形无明显畸形。
(3)乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。
(4)腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。
(5)无胶原血管病病史。
(6)病人愿意接受保乳手术治疗。
2.放射治疗
(1)保乳术后的放射治疗
1)照射范围：腋窝淋巴结未做清扫者照射范围应包括乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结。做腋窝淋巴结清扫者，照射范围依腋窝淋巴结转移情况而定。腋窝淋巴结无转移者只照射乳腺及胸壁，有转移者应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结。
2)照射剂量：乳腺切线野照射剂量为4500～5000cGy，每日1次，每次180～200cGy。如原发肿瘤已彻底切除，对原发病灶再追加1000cGy；如原发肿瘤切除不彻底，追加1500，2000cGy。区域淋巴弓I流区为预防照射剂量t 5000cGy。腋窝做单独照射剂量6000～7000eGy。
(2)根治术或改良根治术后放射治疗
1)适应证：主要是局部和区域淋巴结复发高危者，即T3或腋窝淋巴结阳性≥4个，或1～3个淋巴结阳性，但腋窝淋巴结检测不彻底者。而1～3个淋巴结阳性，腋窝淋巴结检测彻底者是否也应行术后放疗，尚需进一步评价。
2)关于术后靶区的确定：乳腺癌术后放疗应常规照射锁骨上区；原发灶直径>5cm，皮肤有水肿、破溃，红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移>20%或≥4个者，术后放疗应加照胸壁。近年来的研究表明术后照射腋窝对降低复发收益不大，也不增加生存率，且会导致同侧上肢水肿，故不建议术后行腋窝放疗。尽管内乳淋巴结受侵率很高，但临床内乳淋巴结复发率约0～7%，且内乳淋巴结照射会导致心血管病变和肺损伤，故是否应行内乳区淋巴结照射至今争议仍很大。目前，对淋巴结的处理有几个可行方案：①不做内乳区照射。②改善照射技术，在不增加心肺并发症的前提下行内乳区照射。③缩小内乳区照射范围，只包括同侧第1～3肋间。
(3)术前放射治疗
1)适应证：T3病变，临床无腋下淋巴结转移者；临床Ⅱ、Ⅲ期，局部皮肤侵犯或腋下淋巴结有明显转移征象者。
2)照射范围及剂量：T3N0病例行患侧全乳切线照射，肿瘤量30～40Gy/3～4周；皮肤有侵犯或腋下有转移的Ⅱ、Ⅲ期病例，术前行患侧全乳房切线照射，根据病情设或不设腋下照射野。从目前国内大部分医院看，乳腺癌术前放射治疗的病例是非常有限的，不少医院的外科将应行术前放疗的病例勉强进行了手术治疗。
(4)照射方法：内乳区照射野内界在体中线，上界与锁骨野下界相接，下界包括第五肋间，照射野宽5～6cm，常为5cm×14cm或5cm×12cm。锁骨上、下野的上界平环甲膜，内缘在中线，外界在肱骨头缘，下界在第1前肋骨端水平。胸壁切线野的照射范围：不做锁腋野照射时，应在第1前肋骨端水平；若做锁腋野照射，上界一般在第二前肋骨端水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。胸壁野亦可用适当能量的电子线垂直照射，能量一般以6MeV为宜，可在皮肤上加用填充物来提高皮肤剂量。术后照射剂量一般为5000cGy/5周。
有条件者应选择适形调强放疗，可明显降低危及器官的受量和正常器官组织损伤。
3.药物治疗
(1)内分泌治疗
1)去势治疗：绝经前妇女，治疗后复发应行去势治疗。去势的方法有手术治疗和放射治疗。
2)丙酸睾酮治疗：对晚期乳腺癌有一定的疗效，对绝经后乳腺癌有效率达20%～3l%，但对受体阳性者有效率达46%。丙酸睾酮100mg，肌内注射，每日1次，连用5天后改为每周3次，持续4个月左右，总量一般小于6g。因不良反应较大，目前较少使用。
3)他莫昔芬治疗：适用于ER和(或)PR阳性患者，对ER和(或)PR不明的患者亦可选用。ER阳性患者其有效率达60%左右，若Her-2表达强阳性，其有效率明显降低。EBCTCG研究表明，术后辅助应用5年TAM疗效十分显著，总体可分别降低47%的复发率和26%的死亡率。推荐剂量：每次10mg，口服，每日2次，持续5年。主要不良反应为潮热和阴道分泌物增加。有报道，TAM可增加子宫内膜癌的发生率，但总体发生率很低。另一方面，TAM可降低对侧乳腺癌的发生率并能减少绝经后妇女骨质疏松及骨折的发生率，还可调节血脂和降低心血管病的发生率。
4)芳香化酶抑制剂：绝经后乳腺癌一线内分泌治疗，对他莫昔芬治疗失败后用做二线治疗，有效率达50%，对绝经前乳腺癌无效。氨鲁米特(AG)，250mg口服，每日1次，同时加用氢化可的松10mg口服，每日4次。新一代非甾体类芳香化酶抑制剂：具有高效、选择性、不良反应小的优点。推荐剂量：来曲唑(1etrozole)，2.5mg/d；瑞宁得(anastrozole)，1 mg/d。
5)黄体激素释放激素类似物(LHRH-a)：主要适用于绝经前晚期乳腺癌，特别是ER和(或)PR阳性者。Zolade。(goserelin)3.6mg，皮下注射，每28天一次。最近的研究表明，和Herceptin联合应用可明显增加疗效。
(2)化学治疗
1)单一药物治疗：主要的药物有ADM、EPI、CTX、5-FU、MTX、DDP、VDS，MMC。健择(GEM)、诺维苯(NVB)、紫杉醇(TXL)、泰索蒂(Taxotere)、希罗达(Xeloda)是近年来研究发现对乳腺癌治疗有较好疗效的药物。
2)联合用药：一般选用CMF方案，对预后较差的患者可考虑首选含蒽环类的方案。
A.CMF方案
CTX 600mg/㎡静脉注射，第1、8天；
MTX 40mg/㎡静脉注射，第1、8天；
5-FU 600mg/㎡静脉滴注，第1、8天；
每4周重复，共6周期。
B.CAF方案
CTX 500mg/㎡静脉注射，第1天；
ADM 50mg/㎡静脉注射，第1天；
5FU 500mg/㎡静脉滴注，第1天；
每3～4周重复，不少于4周期。
C.AC方案
CTX 500mg/㎡静脉注射，第1-天；
ADM.50mg/㎡静脉注射，第1天；
每3周重复，不少于4周期。
D.TA方案
TXL 175mg/㎡静脉滴注，第1天；
ADM 40mg/㎡静脉注射，第2天；
每3周重复，不少于4周期。
E.NA方案
NVB 25mg/㎡静脉注射，第1、8天；
ADM 40mg/㎡静脉注射，第2天；
每3～4周重复。
F.XT方案
Xeloda 1250mg/㎡口服，第1～14天；
Taxotere 75mg/㎡静脉注射，第1天；
每3周重复。
G.Xeloda单药
Xeloda 2500mg/㎡口服，第1～14天。
(3)分子靶向治疗：适用于Her-2检测强阳性者，可用Herceptin(赫赛汀)进行治疗，单药有效率约15%。推荐剂量：首次剂量，4mg/kg，以后2mg/kg，每周1次，静脉滴注。
【疗效标准与预后】
1.疗效标准见附录。
2.预后主要影响因素如下：
(1)临床分期
临床分期 5年生存率(%) 10年生存率(%)
0 >90 90
I 80 65
Ⅱ 60 45
ⅢA 50 40
ⅢB 35 20
IV和炎性乳腺癌 10 5
(2)腋窝淋巴结状况
腋窝淋巴结 5年生存率(%) 10年生存率(%)
阴 性 80 65
1～3个阳性 65 40
>3个阳性 30 15
(3)肿瘤大小
肿瘤大小(cm) 10年生存率(%)
<1 80
3～4 55
5～7.5 45
(4)组织学类型：分化程度很低或高度恶性的肿瘤，如炎性乳腺癌预后较差，而乳腺佩吉特预后则较好。
(5)激素受体状况：ER阳性的患者的生存率明显高于ER阴性的患者。
(6)年龄：<35岁的患者预后明显低于35以上患者。
(7)Her-2：Her-2阳性患者的生存率明显低于阴性患者。
(8)其他：治疗期间合并妊娠复发的可能性较大。
【随诊】
1.有严格随访制度，每年信访至少1次，随访信要归档。
2.定期来院复查第1年，每3个月复查1次，以后每半年复查1次，5年后可1年复查1次，要长期定期复查。
3.复查内容
(1)重视病人主诉，询问有关情况，如咳嗽、骨疼痛及头痛等。
(2)全面体检：双颈及双腋淋巴结，病侧胸壁病变，对侧乳房情况。
(3)定期胸片、腹部B超，必要时行骨ECT。
(4)CEA、CAl25、CAl5-3的检测。

肺 癌
原发性支气管肺癌简称肺癌(cancer of the lung)，是指原发于支气管黏膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌。肺癌的发病率逐年上升，肺癌的发病率和死亡率居癌症的首位。流行病学家预测其将成为本世纪最常见病之一，在今后30年中将成为我国居民的主要死因。吸烟和空气污染是肺癌的主要病因之一，要降低肺癌的发病率戒烟与降低空气污染是非常重要的。
【病因】
吸烟是引起肺癌的主要因素。在所有的肺癌病人中，85%以上是由于吸烟引起。400年支是吸烟发生肺癌的高危因素(20支/日×20年)，环境污染等与肺癌的发生也有一定关系。
【病理】
(按WHO肺癌组织学分类法，1981)
1.不典型增生和原位癌。
2.恶性
(1)鳞状细胞癌(表皮样癌)，梭形细胞癌为其变型。
(2)小细胞癌：雀麦细胞癌、中间细胞癌、复合雀麦细胞癌。
(3)腺癌：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌伴黏液形成。
(4)大细胞癌：巨细胞癌、透明细胞癌。
(5)腺鳞状细胞癌。
(6)类癌。
(7)支气管腺体癌：腺样囊性癌、黏液表皮样癌、其他。
我国以鳞状细胞癌为多，但腺癌所占比例逐渐升高。
【诊断】
(一)临床表现
1.症状最常见的症状有咳嗽、咯血、胸痛及发热，也有以脑转移出现头痛及呕吐来第一次就诊的，也有以骨转移疼痛来看病的，也有以颈部肿块就诊的。
2.体征 当肿瘤较小，位于周边时，病人可能没有任何阳性体征。当肿瘤病变较大或为中央型时，听诊可闻及病侧呼吸音弱，呼吸音粗糙。如发生转移，根据转移的部位可能有相应的体征。
(二)特殊检查
1.影像学检查
(1)胸部透视：能在不同位置观察肺部的病变。
(2)X线胸部摄片：注意肿块有无分叶、毛刺、脐凹征等。以上表现是肺癌常见的。体层片能更清楚地看到肿块外形及支气管狭窄程度。
(3)CT检查：胸部CT除了解肺部肿块外，更主要是了解肺癌有无肺门，纵隔淋巴结肿大，了解有无心包、心脏的侵犯。
(4)MRI检查：主要用于头颅检查，了解有无肿瘤脑转移。
(5)正电子断层扫描(PET)：除辅助X线对肺原发病灶及纵隔肿大淋巴结做出诊断外，还可发现远处转移灶；使用150行PET可估计肿瘤的乏氧和血流情况，可推测肿瘤对放射治疗的敏感性。
2.纤维支气管镜检查病变位于亚段支气管以上时，可用纤维支气管镜行活检。全身情况极度衰竭、严重心血管疾病、肺功能严重损害、呼吸困难、有严重出血性疾患不宜行此项检查。
3.CT引导下经皮肺穿刺活检和抽吸细胞
(1)适应证：适用于肺周边肿块无法用内镜检查者。
(2)禁忌证：肿块靠近大血管，广泛肺大疱，呼吸功能不全和急性感染期。
(3)并发症：气胸占10%～25%，每次做完此检查时必须胸透有无游离气体，如多时应行封闭引流。。咯血约占l0%，一般量少，不需特殊处理。咳嗽，如剧烈时可用可待因止咳。
4.纵隔镜检查通过纵隔镜，可以观察到的范围包括：前方的无名动脉和主动脉；后方的气管、气管旁和隆突；右侧的右主支气管，右上叶支气管，右肺动脉，奇静脉和左侧喉返神经及部分食管。纵隔镜检查在国外开展得较为普遍，将其列为肺癌术前常规检查项目之一，国内此项检查开展得极不普遍。
(1)适应证：可观察范围内病变性质及淋巴结转移情况不明。
(2)禁忌证：纵隔曾经手术或曾行纵隔镜检查者，或纵隔曾行放射治疗者；上腔静脉综合征者；主动脉瘤者；有出血倾向者；胸部脊柱后突者；.颈及胸骨后甲状腺瘤者。
(3)并发症：发生率为1%～3%，主要为出血、气胸、喉返神经损伤、感染和少见的食管气管损伤等。
5.细胞学检查
(1)痰细胞学检查：阳性率可达80%以上。阳性率高低与病变部位有关，中心型肺癌远比周围型肺癌阳性率高。
(2)胸腔积液细胞学检查：肺部肿块并胸腔积液，胸腔积液细胞学检查有助于肺癌的诊断。
6.病理学检查是确诊肺癌不可缺少的。
(三)实验室检查
在小细胞肺癌中，神经元标志物及神经内分泌多肽类肿瘤标志物常升高；在非小细胞肺癌中CEA可以升高，尤其是肺腺癌。
(四)诊断与分期
1.诊断要点 出现咳嗽、咯血、胸背疼痛及发热，胸部影像学检查有肺肿块影，首先应考虑为肺癌的可能性大。要确诊为肺癌还必须有细胞学、病理学诊断。
2.分期
肺癌l临床分期标准(AJCC和UICC2002年)
原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤不能评价，或痰、支气管冲洗液中找到癌细胞但影像学或支气管镜无可视肿瘤。
T0 无原发肿瘤的证据。
Tis 原位癌。
T1 肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤未累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)。
T2 肿瘤大小或范围符合以下任何-点：
肿瘤最大径>3cm。
累及主支气管，但距隆突≥2cm。
累及脏层胸膜。
扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。
T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。
T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同时出现单个或多个的卫星结节。
区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结不能评价。
N0 没有区域淋巴结转移。
N1 转移至同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。
N2 转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结。
N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。
远处转移(M)
Mx 远处转移不能评价。
M0 无远处转移。
M1 远处转移。
说明：
*任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管，即使累及主支气管，也定义为T1。
*大部分肺癌病人的胸腔积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期。
*同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现转移性结节定义为M1；在原发肿瘤所在的叶内出现癌性卫星结节定义为T4；在其他叶出现的癌性结节包括粟粒病灶定义为M1；心包积液的定义原则等同于胸腔积液。
TNM与临床分期的关系：
O期 原位癌
ⅠA期 T1，N0，M0
ⅠB期 T2，N0，M0
ⅡA期 T1，N1，M0
ⅡB期 T2，N1，：M0
T3，N0，M0
ⅢA期 T1～3，N2，M0
T3，N1，M0
ⅢB期 T4，任何N，M0
任何T，N3，M0.
Ⅳ期 任何T，任何N，M1
小细胞肺癌分期：TNM分期很难适用于小细胞肺癌，一般分为局限性和广泛性两期。局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。广泛期系指超过上述范围的病人。这种分期方法简单、实用，已被广泛采用。
(五)鉴别诊断
1.结核球结核球的X线表现为边界较清楚，密度较高，常有钙化，其周边多有卫星灶。小病灶周围型肺癌边界模糊，多有毛刺、分叶及胸膜凹陷等。胸部影像学动态观察更有利于两者的鉴别诊断。
2.肺脓肿X线表现为有液平的厚壁空洞，涂片及痰培养可找到致病菌。癌性空洞为偏心性空洞，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查可协助明确诊断。
3.胸膜间皮瘤 病人以胸痛为主，X线检查可见胸膜增厚，肋骨破坏及胸腔积液，肺内未见实质性病变。如果CEA升高，则可排除胸膜问皮瘤。
4.纵隔肿瘤 纵隔肿瘤与纵隔型肺癌有时难以鉴别，有时必须通过纵隔镜或开胸术后取得病理学诊断才能鉴别。
【治疗】
(一)治疗原则
1.非小细胞肺癌治疗原则 早期手术治疗为主，可切除的局部晚期行辅助化疗+手术+术后辅助治疗(化疗±放疗)，不可切除的局部晚期行化疗与放疗的联合治疗，远处转移的晚期以姑息治疗为主。
2.小细胞性肺癌治疗原则 以全身化疗为主，辅以手术和(或)放疗。
(二)治疗方法
1手术治疗肺癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。肺癌手术后的生存期：3年生存率为40%～60%，5年生存率为22%～47.3%。手术死亡率在3%以下。
2.放射治疗
(1)放疗的方式：根据治疗的目的，可分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗、腔内放疗和X刀治疗。
1)根治性放疗：早期不能手术或局部晚期手术不能切除而又无远处播散的病例。
2)姑息性放疗：局部晚期或远处转移灶已出现或极可能出现临床症状的病例。
3)手术前放疗：估计手术切除有一定困难，术前放疗以缩小肿瘤，提高切除率。
4)手术后放疗：手术病理提示有高危因素者，如肿瘤有残留、有淋巴结转移，脉管阳性、Ki67指数较高等，局部复发可能性大的病例应做术后放疗。
5)腔内放疗：经常规外照射后，若支气管内肿瘤或支气管周围肿块仍未完全消退，此时可进行腔内放疗，每次800cGy，共2～3次。这样可给局部大大增加剂量，又比较好的保护了周围正常肺组织。
6)适形放射治疗：立体适形放射治疗，以多照射野从不同方向照射，能给肿瘤组织根治量，而使周围正常肺组织受到较好保护，目前主要用于孤立的肺肿瘤病变或经常规外照射后残留肿块，期望提高局部控制率和生存率。
(2)照射野定位：根据胸部正侧位片或CT片明确病变范围大小，输入放射治疗计划系统，模拟照射野和给照射量，得出合理的剂量分布等剂量曲线图，然后在模拟机下定位，将计划系统所得结果在人体上实施。
(3)放射治疗剂量
1)根治性放疗：照射剂量不应低于TD60 70Gv/30 35次/6～7周。
2)术前放疗或术后放疗：5～6周照射50Gy。
3.化学治疗 小细胞肺癌用联合化疗有根治可能，对非小细胞肺癌目前只能起辅助及姑息性治疗作用。
(1)小细胞肺癌化疗
1)EP方案
VP-16 100mg/㎡静脉滴注，第l～3天；
DDP 75～100mg/㎡静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
2)EC方案
VP-16 120mg/㎡静脉滴注，第1～3天；
CAP(卡铂)300mg/㎡或AUC(药时曲线面积) 5静脉滴注，第1天；
每4周为1周期。
3)CAV方案
CTX 1000mg/㎡静脉注射，第1天；
ADM 50mg/㎡静脉注射，第1天；
VCR 2mg静脉注射，第1天；
每3周为1周期。
4)ACE方案
CTX 1000mg/㎡静脉注射，第1天；
ADM 45mg/㎡静脉注射，第1天；
VP-16 80mg/㎡静脉滴注，第1～3天；
每3周为1周期。
5)VIP方案
VP-16 75 mg/㎡静脉滴注，第1～4天；
IFO 1200 mg/㎡静脉滴注，第1～4天；
(同时预防性用mesna)
CAP 20mg/㎡静脉滴注，第l～4天；
每3周为1周期。
6)NP方案
NVB(去甲长春碱)25～30mg/㎡静脉注射，第1、8天；
DDP 40mg/㎡静脉滴注，第1～3天；
每3周为l周期。
7)单药方案
A.托泊替康(T0potecan，和美新)
托泊替康1.5 mg/㎡静脉滴注，第1～5天；
每3周为1周期。
B.VP-16 50mg/㎡ 口服，第1～21天；
每4周为1周期。
(2)非小细胞肺癌
1)EP方案
VP-16 100mg/㎡静脉滴注，第1～3天；
DDP 75～100mg/㎡静脉滴注，第1天；
每3～4周为1周期。
2)GP方案
GEM(健择)1000mg/㎡静脉滴注，第1、8、15天；
DDP 75～100mg/㎡ 静脉滴注，第1天；
每4周为1周期。
或
GEM 1250mg/㎡静脉滴注，第1、8天；
DDP 75～100 mg/㎡静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
3)NP方案
NVB 25～30mg/㎡静脉注射，第1、8、15天；
DDP 80mg/㎡静脉滴注，第1天；
每4周为l周期。
4)TP方案
TXL(紫杉醇)135～175mg/㎡静脉滴注，第1天；
DDP 75~80mg/㎡或CAP(卡铂)AUC=5～6静脉滴注，第1天；
每3周为1周期。
5)MIC方案
MMC 6mg/㎡静脉注射，第1天；
IFO 3000mg/㎡静脉滴注，第1天；
(同时预防性用mesna)
DDP 50mg/㎡静脉滴注，第1天；
每3周为1周期(最多4周期)。
6)MVP方案
MMC 6~8mg/㎡静脉注射，第1天；
VDS(长春地辛)3mg/㎡静脉注射，第1、8天；
DDP 50mg/㎡静脉滴注，第3、4天；
每3周为1周期。
7)ICE方案
IFO 1.2g/㎡静脉注射，第1～3天；
CAP(卡铂) 300mg/㎡静脉滴注，第1天；
VP-16 80mg/㎡静脉滴注，第1～3天；
每4周为1周期。
【疗效标准与预后】
1.疗效评价
(1)方法：主要靠体检和胸部影像学。
(2)疗效标准：见附录。
2.预后总的5年生存率为8%～15%。小细胞性肺癌，局限期中位生存12～18个月，广泛期则为6～10个月，非小细胞肺癌，根治术后5年生存率约25%(I期40%～50%，Ⅱ期30%)。根治性放疗后5年生存率约10%左右。
【随诊】
肺癌治疗后头两年应每3个月复查一次，要询问有无咳嗽、头痛、骨痛和腹胀等。应定期复查胸片、腹部B超，必要时应行头部CT及骨ECT。

胃 癌
胃癌(stomach carcinoma)是胃恶性肿瘤中最常见的一种，占胃原发性恶性肿瘤的80%以上。其他胃恶性肿瘤尚有胃平滑肌肉瘤、胃淋巴瘤、胃纤维肉瘤、胃脂肪肉瘤、胃横纹肌肉瘤、胃血管肉瘤、胃类癌等。我国胃癌发病率男性为47/10万，女性为24/10万。死亡率在农村居恶性肿瘤死亡率之首位，在城市居第2位。发病高峰年龄在65～80岁之间。
【病因】
胃癌的发病原因仍不清楚，近年研究仍认为食物被真菌污染或含有过量硝酸盐及亚硝酸盐前体、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、遗传因素、吸烟、饮酒等均与胃癌的发生有一定关系。
【病理】
胃癌目前仍分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织限于黏膜层或黏膜下层，而不论其面积大小和有无淋巴结转移