肾内科激素使用指南.docx

友谊医院肾内科激素使用指南:使用激素，你的理念是什么？？

在没发现副作用的情况下尽大量使用？
还是
在已知可以起效的情况下尽小量使用？

激素使用的相关知识

病理活动的指标：

①系膜中度以上增生；

②间质中存在明显的炎症细胞浸润而且面积达到25－75％之间；

③存在细胞性或细胞纤维性新月体；

④球囊粘连；

⑤毛细胞血管袢纤维素样坏死；

⑥FIB强阳性者。

激素治疗肾病综合征反应的判断：

激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续3天尿蛋白<0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者判断激素疗效的时间可延长到16周。

激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以上。

激素抵抗：使用足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周无效。 局灶节段性肾小球硬化患者的判断时间应延长为16周。

激素的副作用：老生常谈，但有研究表明，与不使用激素相比较，口服强的松5~10mg/D及10~15mg/D一年以上，出现副作用的相对危险度分别为4.5及32.3。

1、感染：

累计剂量>700mg，感染发生率明显升高。

2、皮肤、软组织：

痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合缓慢、脱发、多毛、Cushing外貌。

3、眼部：

白内障、青光眼。

4、水钠潴留：

大剂量冲击时尤为明显。

5、心血管：

高血压、冲击过程中猝死。

6、消化系统：

消化性溃疡。

7、肌肉：

四肢近端肌肉进行性乏力、萎缩。(多在数周到数月内出现)

8、骨质疏松：

①可适当体育锻炼；

②首选双膦酸盐+钙剂；

③可使用活性VitD3+钙剂。

9、糖代谢：

类固醇性糖尿病相对少见，停药后血糖可恢复正常。

10、中枢神经系统：

多数表现为失眠、欣快、焦躁，极少数表现为抑郁。

11、生殖系统：

月经不调，生育能力下降，早期妊娠时腭裂危险性增加。

12、肾上腺皮质功能不全：

以下人易出现：①强的松>20mg/D，>3W；②晚上服药；③Cushing面容。

13、白细胞增多：

一般<15×109/L

常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用前

⑴询问病史（必要时专科会诊）：

慎用（须向患者讲明）：

糖尿病、

股骨头坏死、

精神疾病史、

白内障

禁用：

活动性消化性溃疡 或 便OB（+）、

青光眼、

育龄期妇女除外妊娠、

活动性感染（结核病等）

⑵例行检查：

血常规 （淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L)

除外激发于系统疾病的可能

淋巴细胞亚群 （CD4细胞应>20%）

否则调整剂量

OGTT
（门诊只查空腹血糖）

骨密度 或 髋关节像 （55岁以上或激素使用大于6个月）

便常规+潜血

乙肝五项+丙肝抗体 （必要时查HBV-DNA或HCV-RNA）

胸片

（如有肺炎，应立即行痰培养）

全腹B超

常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用中

⑴严格根据适应征选择激素的用量和疗程。

⑵要求患者每2周复查一次。

⑶每次就诊时应询问如下问题并查体：

有无呼吸道、消化道感染症状： 血常规、减量？+专科就诊

有无视力改变： 专科就诊+减量或停药

有无乏力： 锻炼、补钙、VitD3+减量？

有无烧心、腹痛、黑便： 便潜血+专科就诊

有无皮肤破溃不愈： 专科就诊

有无失眠： 对症

有无水肿或高血压： 利尿剂？+降压

⑷每4周查血常规、尿常规、便Rt+OB、肝肾功能

Wbc>15×109/L： 注意除外感染

LY<0.5×109/L： 分析是否免疫过度（查淋巴细胞亚

群），若有，则应减量

Hb下降： 便潜血、MMF的副作用？

尿蛋白转阴：
2周后减量

ALT、AST异常：
>100肝炎病毒复制情况+专科就诊

<100加保肝药，增加随诊

便OB(+)
专科就诊，视情况减量

空腹血糖升高 专科就诊

⑸8周后每月查淋巴细胞亚群×3次

单用激素40mg Qd以上时，或与其他二线药物联用，CD4<20% + LY<0.5×109/L，则应迅速减量

⑹每3个月（12周）查一次乙肝五项

开始复制： 专科就诊

⑺每6个月（24周）查一次骨密度

⑻每年至少一次系统检查：胸片、腹部B超

激素冲击(住院期间)—使用前

定义：

激素冲击治疗：每天使用甲基强的松龙500~1000mg

使用中：冲击开始的第一天到冲击结束后2周的时间

注意事项：

⑴询问病史（必要时专科会诊）：

慎用（须向患者讲明）：

糖尿病、

股骨头坏死、

精神疾病史、

白内障

禁用：

活动性消化性溃疡 或 便OB（+）、

青光眼、

育龄期妇女除外妊娠、

活动性感染（结核病等）

⑵注意患者体温、呼吸道症状、消化道症状：

体温升高： 除外感染所致

咳嗽咯痰、鼻塞、咽痛、罗音： 痰培养、咽拭子、胸片等检查

腹痛、返酸、烧心： 便OB、胃镜或消化道造影

腹泻： 便常规、便球/杆比、便找霉菌

⑶例行检查：

血常规 淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L

除外激发系统疾病的可能，

需讨论决定

淋巴细胞亚群
CD4细胞应>20%

根据情况讨论决定

OGTT（门诊只查空腹血糖）

骨密度 或 髋关节像
55岁以上或激素使用大于6个月

便常规+潜血 必要时专科就诊

乙肝五项+丙肝抗体 必要时查HBV-DNA或HCV-RNA

胸片 如有肺炎，应立即行痰培养。

全腹B超

激素冲击(住院期间)—使用中

⑴静脉点滴时间应超过1小时，避免过快静点。

⑵要求主管医生每天2次查房，至冲击治疗后2周。

⑶每次查房时应询问如下问题并查体：

有无体温升高： 除外感染所致、必要时血培养

有无咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、罗音：痰培养、咽拭子、胸片

有无腹痛、泛酸、烧心、黑便： 便潜血

有无腹泻： 便常规、球杆比、找霉菌

有无便秘： 通便药物

有无排便疼痛、血便： 专科会诊

有无视力改变： 专科会诊+减量或停药

有无失眠： 对症

有无口腔溃疡、白斑： 漱口+专科会诊

有无皮肤破溃或疼痛(会阴、指缝、褶皱)： 专科会诊

有无水肿或血压升高： 利尿剂？+降压

⑷每3-4天查血常规、尿常规一次（从冲击第一天起，到冲击结束后2周）

Wbc >15×109/L和/或LY<0.5×109/L： 讨论决定

⑸每1周查淋巴细胞亚群一次

CD4<20%： 讨论决定

⑹每1周查2次生化C11

ALT

Glu

另：冲击治疗中护理要求

1、甲基强的松龙的静脉点滴时间应>1小时。

2、冲击开始到冲击结束后2周，每天测4次体温。

3、要求患者每天使用外购（如高露洁、蓝天等，大型超市买牙膏的地方均有）或洗必泰漱口水漱口4~5次。（晨起、三餐后、睡前）。必要时口腔护理。

4、要求患者进多纤维食物，保证大便通畅。

5、要求患者定时清洁手、脚、会阴及皮肤褶皱处。必要时每日会阴冲洗。

6、对于严重浮肿、行动不便患者，定期检查有无褥疮、皮肤破损等。

不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案

激素方案1—非足量，中速减

强地松40mg，Qd，共8周

有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程12~14月）

40mg Qd时，每2周减量5mg

30mg Qd时，每4周减量5mg

20mg Qd时，每4周减量2.5mg（或隔日减5mg）

5mg Qd(或10mg Qod)，维持一段时间（1~3月）停药

无效（8周内尿蛋白为转阴）

单用激素者，上级医生决定快速减药或加二线药物

与二线药同用者，按上述方案缓慢减量

激素方案2—足量，慢速减

强地松60mg，Qd，共8周

有效（8周内尿蛋白转阴）（总疗程1.5~2年）

60mg Qd时，每2周减量5mg

40mg Qd时，每4周减量5mg

20mg Qd时，每8周减量2.5mg（或隔日减5mg）

5~10mg Qd(或10~20mg Qod)，维持4~6月）停药

无效（8周内尿蛋白为转阴）

依然按上述方案减量

同时加用二线药物

激素方案之附加说明

(1)强的松龙(5mg-5mg)或甲基强的松龙(4mg-5mg)

–
肝硬化 或 肝炎患者

–
严重水潴留 或 严重高血压不易控制

(2)减量均为先快后慢的模式

–
无循证医学证据，依照习惯

(3)如果足量激素6周内尿蛋白已转阴，则在转阴后2周开始减量

–
无循证医学证据，依照习惯

不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案

免疫抑制剂方案—6选1

(1)
环磷酰胺

–
200mg ivgtt Qod，或 1g ivgtt Qm，或100mg Qd

–
总疗程：累积剂量6~8g

(2)
霉酚酸酯

–
0.75 Bid，持续6个月

•
无效：停药 或 改为其他二线药物

•
有效：减量到0.5g Bid，

–
总疗程1年以上

(3)
来氟米特

–
40mg Qd，3天后改为20mg Qd，持续6个月

•
有效：原剂量维持，

•
无效：停药 或 改为其他二线药物

–
总疗程1年以上（有效情况下）

(4)环孢素A

–
2~5mg/Kg/D（小于300mg/D）

–
总疗程0.5~1年

–
注意：

•
>200mg/D：每周测定血药浓度以调整在80~150ng/ml之间

•
>6月：每月查肾功能，以防肾间质纤维化

(4)
硫唑嘌呤

–
1~2mg/Kg/D（小于100mg/D）

–
总疗程大于1年

–
注意：

•
主要用于维持期治疗

雷公藤多苷

–
20mg Tid

–
疗程：一次使用不超过6月，停药3月后可重复

–
注意：

•
每月监测肝功能 和 血常规

免疫抑制剂方案之附加说明

(1)
开药时应注意有无近期复查结果。

–
定期开化验单

–
详细病历记录

(2)
注意毒副反应的发生

–
详细记录和建议

(3)药物的联合使用：

–
以药理作用靶点不同的药物为宜；

–
剂量减至单用时的1/2~1/3

–
更密切注意毒副反应

原发肾小球病—无肾穿

•
慢性肾小球肾炎

–
应用指征：

•
尿蛋白定量大于2g/D 或 3次尿常规定性3+以上

•
且肾功能正常

•
其他药物（如雷公藤多苷）无效？？

–
使用方法：

•
激素方案1

•
8周有效继续激素方案1，无效根据情况定是加二线药物 or 停药？

•
肾病综合征

–
使用方法：

•
激素方案2

•
8周无效加 免疫抑制剂方案

原发肾小球病—IgA肾病(IgAN)

(1)
单纯血尿 或 尿蛋白<1g/D

–
不使用激素

(2)
尿蛋白1~3.5g/D，或 >3.5g/D+Alb>3g/dL

–
病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显

•
可先尝试雷公藤多苷，3月无效尝试激素，复发也可用激素

•
先单独使用激素方案1

•
无效可加用 免疫抑制剂

–
活动性、增殖性病变为主

•
激素方案1 + 免疫抑制剂方案

–
硬化和纤维化等慢性表现为主（间质纤维化<60%+Cr<300）

•
激素方案1 + MMF

•
治疗中持续监测eGFR

(3)临床表现为肾病综合征

–
病变轻微，无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显

•
首先单独使用 激素方案2

•
无效加用 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷）

–
活动性、增殖性病变为主

•
激素方案2 + 免疫抑制剂方案（不包括雷公藤多苷）

–
硬化和纤维化等慢性表现为主

•
尝试使用 激素方案1 + MMF

原发肾小球病—微小病变(MCD)

•
激素适应症：

–
临床表现为肾病综合征者

•
激素用法：

–
单独使用 激素方案2

–
无效：加用 免疫抑制剂方案

原发肾小球病—系膜增生性肾炎(MsPGN)

•
临床表现肾病综合征：

–
先单独使用 激素方案2

–
无效：考虑加用 免疫抑制剂方案

•
表现肾炎综合征 + 病理活动表现：

–
使用 激素方案1 + 免疫抑制剂方案

原发肾小球病—膜增生性肾炎(MPGN)

•
经验不足，需大家共同探讨：

–
激素方案2 + 免疫抑制剂方案

–
也可激素 和/或 CTX冲击，之后以0.5mg/Kg/D维持

–
同时辅以如下治疗：

•
抗凝

•
抗血小板

•
他汀类

•
ACEI/ARB

•
有条件可行PE

原发肾小球病—膜性肾病(MN)

•
激素适应症：

–
临床符合肾病综合征

•
激素用法：(单纯激素疗效差)

–
激素方案2 + 免疫抑制剂方案

原发肾小球病—FSGS

•
无肯定的有效方案，对症治疗为主

•
情况允许的前提下：

–
激素方案1 或 2 + 免疫抑制剂方案