重症监护护理.doc

重症监护

一、概念

ICU意为加强监护病房或加强医疗科，我国规范其名称为重症监护治疗病房。它是医护人员应用现代医学理论和现代医疗设备，以及复杂的临床监测技术，将人力|、物力和重症和大手术后的患者集中一处，进行集中监测和强化治疗的一种特殊组织形式。
二、分类
ICU划分为综合性ICU 和专科性ICU两种类型
1、综合性ICU 是医院内唯一跨学科集中人力、物力对各种危重患者集中监测、治疗和护理的场所。
2、专科性 ICU 即为各专科设置的ICU主要承担本专科危重症患者集中监测、治疗和护理的场所。
三、基本要求
1、病床设置
1）规模：一般综合性医院ICU的床位应占全院总床位数的1%---2%，目前多数认为ICU的床位设置数应大于6张、小于15张较为经济。
2）使用率：在国外ICU的床位使用率在60%---70%。一般不大于75%，这样既能使监护资源得到充分利用，又能保证监护室设备有充分的维护和保养时间，并能在病员高峰时仍保持一定的收治能力。
2、病房设置：ICU应分为多张床位的大房间和单人房间两种。
1）面积：大房间每张床位占用面积至少15平方米；单人房间面积至少20平方米。
2）病床要求：应以前、中、后可摇起，高度可调的床位宜；床头离墙0.5m。
3）空气净化要求：
室内粉尘颗粒数小于10万个/平方米
恒温：通常在22~24摄食度；
恒湿：一般在55%~65%；

4）床旁治疗带：为ICU的重要功能区，再治疗带上需要有充分满足患者需要的电源配置，要有10~15个以上不同制式的电源插座，以及足够的电源负荷，并且备有专用的保险系统，一旦线路短路不影响其他电源工作，其中一个电源插座要专为X线机设置。
四、仪器配置
1、床旁监护系统；
2；治疗仪器
1）呼吸机； 2）简易呼吸器； 3）除颤仪； 4）床旁血液净化装置
5）注射器式和容量式输液泵；6）纤维内镜；7）配备全套设备的抢救车；
8）各种氧疗器具，超声雾化吸入器；
五、人员建制
综合性ICU 收治的病种多为跨专科患者，除要求医护人员具有多学科医疗护理基础知识外，还应掌握各种监护仪器的使用，临床监测参数的纵横分析及熟练的抢救操作技术。
六、重点技术手段
1、监测技术
1）临床症状体征监测； 2）心电监测； 3）血流动力学监测 4）呼吸力学监测
5）组织氧饱和度监测 6）肝肾功能等其他脏器功能监测 7）病原学监测
2、治疗技术
1）心肺复苏数（CPCR）、 2）氧气疗法，鼻导管法、简易开放面罩法
3）清除气道分泌物胸部物理疗法；吸痰技术，气道湿化与雾化疗法
4）人工气道的建立与管理 5）机械通气技术 6）电除颤
7）床旁血液净化疗法 8）静脉药物和液体治疗技术
9）营养支持技术；特殊治疗饮食；经胃肠要素饮食、经静脉高营养疗法
二 机械通气的监测与护理

（一）呼吸机的工作原理

正常人的呼吸是由呼吸中枢支配呼吸肌有节奏的张驰，造成肺内压力变化来完成的。如果呼吸系统受到损伤，如药物中毒、溺水、休克或由于其他生理功能的紊乱引起呼吸衰竭，单靠病人不健全的呼吸功能已不能够各器官对氧气的需求，这时就需要借助呼吸机对病人进行抢救，它能帮助病人纠正缺氧和排出二氧化碳，是挽救某些危重病人生命的重要工具。

（一）负压呼吸原理
        这种呼吸机向病人提供的是负压通气，所以被称作负压呼吸机。它的工作原理是把病人放在一个压力可以减小的密闭容器内，只把病人的头部露在外面。然后对这个容器进行抽空，使其内部产生负压。这个负压传递到胸廓内的空间，使胸部和肺组织容积由于受到压差的作用而增大。这样，在气道内就产生一个压力递减度。这时，大气中的空气就会通过露在外面的鼻和口腔，沿着气道内的压力递减度进到肺腔内。当达到一定量时，使这个密闭容器内的压力恢复到大气压。这时，胸廓和肺组织就会向反方向恢复它原来的形状，同时也将进入到肺内的空气排到体外。这种呼吸尽管比较符合生理特点，但由于操作及对各种呼吸参数不易掌握，目前已不再使用。这种呼吸机叫做体外通气机，有时也被称作铁肺。
（二）正压呼吸原理
        正压呼吸机是利用增加气道内压力的方法将空气送入肺内，肺内的压力增大使肺腔扩张。当压力失去后，由于肺腔组织的弹性，将肺恢复到原来的形状，而使经过交换的一部分空气呼出体外。目前，大部分呼吸机都是利用这种增加气道内压力的方法给病人送气的。
（二）、模式
方式 触发 限制 切换
指令 机控 机控 机控
辅助 人 机控 机控
自主 人 人 人
呼吸机通气模式有很多种，但何种通气模式为最优，目前尚无定论。普遍认为理想的通气模式应能最大程度地允许患者自主呼吸。现代呼吸机有敏感的触发和流速方式以适应患者的需要，因而可减少患者的呼吸功能。目前常用的呼吸机模式有以下几种：
1）控制通气（CMV）：呼吸机完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通气和压力控制通气。
容量控制通气（VCV）
a.概念:潮气量(TV). 呼吸频率(f)、吸呼比(I/E)、和吸气流速完全由呼吸机来控制.
b.特点:能保证潮气量的供给,完全代替自主呼吸,有利呼吸肌休息;易发生人机对抗,如果参数调节不当,可造成通气不足或通气过度,不利于呼吸肌锻炼.
c.应用:中枢或外周驱动功能很差者;对心肺功能储备较差者,可提供最大呼吸支持,以减少耗氧.如躁动不安的ARDS患者休克、急性肺水肿患者;需过度通气者;如闭合性颅脑损伤.
压力控制通气(PCV)
a.概念:预置压力控制水平和吸气时间..吸气开始后,呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平,之后送气速度减慢,以维持预置压力到吸气结束,呼气开始.
b.特点:吸气流速特点是峰压较低,能改善气体分布和V/Q,有利于气体交换.VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关,须不断调节压力控制水平,以保证适当水平的VT.
c.应用:通气功能较差,气道压力较高的患者;用于ARDS患者有利于改善换气;新生儿、婴幼;补偿漏气.、
2)辅助通气(AV)”
a.概念:患者吸气用力时提供通气辅助,压力切换型通气机提供压力辅助,容量切换型通气机提供容量辅助.当患者开始自主呼吸时,依靠气道压的轻微降低来触发(压力触发),触发后通气机既按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体送给患者.
b.特点:患者自主呼吸与通气机活动同步;通气时镇静剂的应用可减少或避免;预防呼吸肌的萎缩;有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响;有利于撤机过程;单提供通气支持不稳定,不能根据患者的需要来调节.
c.应用:偶而有自主呼吸的患者可以使用.
3)辅助—控制通气(A—CV)
a.概念:自主呼吸触发呼吸机送气后,呼吸机按预置参数(VT、f、I/E)送气;患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率,呼吸机则以预制参数通气.与CMV相比唯一不同的是需要设置触发灵敏度,实际f可大于预制的f
b.特点:具有CMV的优点,并提高了人--机协调性;可出现通气过度.
c.应用:同CMV
4)间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)
a.,概念:IMV按预制频率向患者传送常规正压通气,在两次机械周期之间允许患者自由呼吸.
SIMV.IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发,若在同步触发窗内无触发,呼吸机按预制参数送气,间歇期内允许自主呼吸存在.
b.特点:支持水平可调范围大,能保证一定的通气量,同时在一定程度上允许自主呼吸参与,防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响较小,自主呼吸时不提供通气辅助,需克服呼吸机回路的阻力,降低平均气道压,应用SIMV,自主呼吸易与通气机械协调,减少对镇静剂的需要.
c.应用:具有一定呼吸能力者,逐渐下调IMV辅助频率,向撤机过度,若自主呼吸频率过快,采用此方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗.
5)压力支持通气(PSV)
a.概念:吸气努力达到触发标准后;呼吸机提供一高速气流,使气道压很快达到预制的辅助压力水平,以克服吸气阻力忽然扩张肺脏,并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时,吸气转为呼气.根据选择恰当的压力支持水平,,患者能得到所需要的呼吸辅助,而患者仍能自由决定自己的呼吸频率.这是一种较新的通气方式,近年来已被广泛采用.
b,特点;提供的气流方式可与患者的呼吸力学相协调,可根据患者的呼吸生理,呼吸衰竭的病理生理及自主呼吸能力的改变,调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功;属自主呼吸模式,患者感觉舒服,有利于呼吸肌休息和段炼;自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者,易触发失败或通气不足压力支持水平调节不当,可发生通气不足或过度.
c.应用.有一定自主呼吸能力而且比较强的时候,呼吸中枢驱动稳定者;与IMV等方式合用,可在保持一定通气需求使,不致呼吸肌疲劳和萎缩,可用于撤机.
6)持续气道正压(CAPA )
a.概念:是指在自主呼吸条件下,整个呼吸周期气道均保持正压.气道压在吸气相和呼气相都保持一定的压力水平.当患者吸气使气道压低于CPAP水平时,呼吸机通过持续气流或按需气流提供,使气道压维持在CPAP水平;当呼气时其道压高于CPAP时,呼气阀打开以释放气体,仍使气道压维持在CPAP水平.
b.特点:具有PEEP的各种优点和作用,如增加肺泡内压 和功能残气量,防止气道和肺泡的萎陷,改善肺顺应性,扩张上气道;增加气道蜂压和平均气道压,减少回心血量和保证肝肾等重要脏器血流灌注.
c.应用:治疗阻塞型睡眠呼吸站停综合征(OSAS);患者存在气体闭陷和隐性PEEPi时,可应用CAPA对抗PEEPi,,减少COPD患者呼吸功的消耗;治疗支气管哮喘;作为撤机技术应用;治疗急性心源性或非心源性肺水肿.
7)呼气末正压通气(PEEP)
a.概念:指通气机在吸气相产生正压,将气体压入肺内;但在呼气末,气道压并不降为零,而仍保持在一定的正压水平.这种呼吸机所具备的能在呼其末仍保持一定水平正压的功能,被称为PEEP.
b.特点:增加残气量,预防肺泡萎缩,改善通气和血流灌注比例及提高氧分压.
c.应用:适用于吸入氧浓度为50%~60%时,氧分压小于90mmHg的低氧血征,肺水肿,灌注肺以及胸腔渗血.
(三) 呼吸机常用参数设置
1)呼吸频率(f):一般新生儿30~40/min,<1岁者25~30/min,1~3岁者20~25/min,4~6岁者18~20/min,7~12岁者16~18/min,成人10~15/min设置.但应根据个体差异和血气分析结果进行调节.
注意:a.若患者的自主呼吸频率明显增快(>28/min),初始的f不易设置过低,以接近或略低于患者的自主f为原则,否则会发生—机对抗,增加呼吸作功.b.对有气道阻力增高的阻塞性肺部疾患患者,适合选用慢而深的f,对限制性肺部疾病的患者,宜使用稍快而深的f.
2).潮气量(VT):一般为6~15ml/kg,实际应用时应根据血气分析和呼吸力学等监测指标不断调整.
注意:对于肺有效通气量容积减少的疾病如ARDS,应采用小潮气量(6~8ml/kg)通气.
3).每分钟通气量(VE)
VE=潮气量x 呼吸频率(f)
VE与VT临床价值相同,一般只设其中一个参数即可.
4).吸呼比 (I/E):呼吸功能基本正常者,多选择I/E为1:1.5~2.0，正常吸气时间1~1.5s，I/E<1。若I/E>1，则使呼气气流加速，静脉回流减少。有阻塞性通气功能障碍的病人，如COPD、哮喘病人多选择I/E为1：1.5~2.5，呼吸性酸中毒时，呼气时间宜延长，选用1：2~2.5，以利CO2排出；呼吸性碱中毒时，可用1：1~1.5，使吸气时间延长，减少CO2排出。
5）气道压力 （Paw）：成人一般预定在15~20cmH2O。原则是力求以最低的气道压力获得足够的VT，同时不影响循环功能。引起气道压增高的原因:有：a胸、肺顺应性减小；b呼吸道不同畅；包括管道扭曲或过深，分泌物过多等；c麻醉浅，自主呼吸与呼吸机不协调；d潮气量过大。发现气道压力过高时，应先查明原因，迅速处理。
6）吸氧浓度（FiO2）：原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。一般FiO2以40%~50%为宜，初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧血症，可适当在短时间内使用较高的FiO2(>60%)，最高可达100%，但时间应控制在0.5~1h。随着低氧血症的改善，逐渐下调FiO2直至正常范围。
7）同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般设置于—1~—3cmH2O或1~2L/min。
8）湿化器温度：湿化器温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高可能引起呼吸道灼伤，温度过低又起不到吸入气体加温加湿的效果，故理想的温度监测是保持湿化器温度恒定在30~40摄食度之间为宜。

（四）使用呼吸机患者的监护
1）呼吸频率
2）呼吸幅度
a了解患者的通气量；b判断人工气道建立是否妥当；c了解自主呼吸与呼吸机的协调情况；d观察有无病理性呼吸动作；
3）呼吸音和罗音变化
a肺部听诊可以明确人工气道位置；b判断人工气道通畅与否；c了解呼吸道分泌物的量、粘稠度；d了解肺部病变严重程度。
4）心率
5）脉搏
6）血压
7）末梢循环或微循环
（五）人工气道的管理
1）经口或经鼻气管插管成功后，记录插管深度，一般为距切齿21+2cm，注意插管与呼吸机接口是否紧密，避免管道扭曲，牵拉及脱管情况发生
2）气管切开的护理
a套管的固定：为防止气管套管脱落,气管切开后用固定寸带妥善固定导管,松紧以容一指为度,每班均要检查。颈部皮下气肿或血肿时应随时调整寸带的松紧度。
b切口的护理：气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥,每天更换气管套管垫1次~2次,以防切口感染。气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种,应根据不同的材料选择消毒方法。
3）气囊的管理：气囊充气后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。但是需要注意不合理的管理也可造成炎症、坏死和瘢痕狭窄。气囊可分为低容积高压气囊、高容积低压气囊和等压气囊，临床工作中多使用高容积低压气囊。有文献研究提示,气囊引起的外压可减少或阻断毛细血管血流,气囊压力低于30cｍＨ2O可保持较好的血流。有报告指出,气囊放气后1h气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复;气囊放气导致肺泡充气不足,危重患者往往不能耐受。虽不需常放气、充气，但利用气囊测压表科学地为机械通气患者气囊充、放气，可保证护理工作的准确无误。
4）体位  应用呼吸机的患者常感到活动受限，体位不适，应协助患者取合适卧位。一般床头抬高20°～30°，床尾抬高10°～15°，2～3h翻身1次，或根据患者需要，适当提前或延长，主动或被动活动肢体，促进血液循环，防止血栓形成或肌肉萎缩
5）  呼吸道湿化  呼吸道湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一重要措施。
a气管滴药，根据痰液的性状决定气管内滴药的量和次数，一般吸痰前后滴药，每次2～5ml。
b湿化气道,在痰液粘稠时，吸痰前可滴入生理盐水或3%碳酸氢钠溶液，于患者吸气时缓慢滴入，待几次通气后立即吸痰。
（六） 加强支持对症护理
1）吸痰的护理
a选择吸痰途径,保持有效的吸痰效果.。
b．吸痰前后应调节呼吸机给氧浓度至100%数分钟，以提高患者血氧饱和度，避免吸痰时发生严重的低氧血症。
c．注意无菌操作；
d.冲洗吸痰管的生理盐水瓶，应分别注明“口鼻腔”和“气管内”的字样，不能交叉使用，以免污染吸痰管。
e.吸痰时根据痰液的粘稠度及时调整气管内的湿化。
f. 吸痰时负压不得>50.7mmHg，以免损伤气道黏膜。
g. 吸引时间：每次操作时间不>15s,吸引时间太长,会引起患者缺氧,如果痰液较多,需要反复
h. 吸引时,中间应给予患者氧气吸入.
i. 吸引时,应注意吸痰管插入是否顺利,遇有阻力时,因分析原因,不得粗暴.
j. 吸痰结束后,记录痰液的性状、颜色和数量，及生命体征变化情况。
2）口腔护理：应及时清除口腔内分泌物,在患者病情允许的情况下可适当采用头高位,以防止胃内容物返流。对机械通气的患者应尽早进行鼻饲饮食,以加强营养,增强机体的抵抗力。鼻饲前抬高床头并吸痰1次,鼻饲后30 min内禁止吸痰。经口气管插管者，行口腔护理时，需两人配合操作，确保插管深度不变，防止意外发生。
3）神志清楚的上机患者都会出现有焦虑、紧张、疼痛等不适,可造成人机对抗等情况，从而影响机械通气的效果。根据病情特点和需要，给予适当的镇静、镇痛、肌松剂是十分必要和关键的步骤之一。
4）加强对呼吸机和其他监护设备的工作状态的监测　及时地对呼吸机和监护设备的一些简单的报警情况和故障进行快速的识别和维护，对报警的结果应及时做出判断和处理。呼吸机等急救设备是危重患者的生命线，设备的最佳工作状态和呼吸支持的有效性是治疗的最终保证。护理人员应了解呼吸机的机制，能够准确识别和详细记录呼吸机的工作频率、潮气量、吸呼比、气道压力、PEEP数值等重要参数。能够准确观察人机同步协调情况、呼吸机的连接紧密性、运转节奏、机械报警设置等。
（七）适应症与禁忌症
适应症： a. 缺氧 PaO2<60mmHg
b. 纠正CO2潴留
c. 呼吸肌疲劳
禁忌症:没有绝对禁忌症,只有相对禁忌症,例如大咯血患者再有效清除呼吸道内积血和分泌物时,可建立机械通气;再如气胸患者,在胸腔闭式引流下可建立机械通气。