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4、 江西省医院评审自评报告 （二级综合医院） 医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间
5、 年 月 日 首次自评时间 年 月 日 末次自评时间 年 月 日 联系人 联系电话 江西省卫生和计划生育委员会制 目 录 一、医院综合管理情况报告 二、医院自评结果汇总 三、医院评审所涉及的基本数据 1、住院患者病种监测指标 2、单病种质量指标 3、重症医学（ICU）质量监测指标 4、合理用药监测指标 5、医院感
6、染控制质量监测指标 一、医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿） 等级 首次自评 末次自评 数量 所占比例 数量 所占比例 其中，33项核心条款 所占比例 A B C D E 二、医院自评结果汇总
7、 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.1.1.1 1.1.2.1★ 1.1.3.1 1.1.4.1 二、科学规范的内部管理机制 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 1.2.5.1 1.2.6.
8、1 三、承担政府指令性任务 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.3.1.1 1.3.2.1 1.3.3.1 1.3.4.1 四、应急管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.4.1.1 1.4.2.1 1.4.3.1 1.4.3.2★ 1.4.4.1 1.4.4.2 1.4.5.1 五、临床医学教育
9、及科研 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.5.1.1 1.5.2.1 1.5.3.1 1.5.4.1 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 1.6.1.1 1.6.2.1 1.6.3.1 1.6.4.1★ 需要特殊说明问题（请标明条款序号）
10、 填表人：（签字） 审核人：（签字） 43 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 2.1.4.1 二、门诊流程管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.2.1.1 2.2.2.1 2
11、2.3.1 2.2.3.2 2.2.4.1 三、急诊绿色通道管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.3.1.1 2.3.1.2 2.3.1.3 2.3.1.4 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.1 2.3.4.2★ 2.3.4.3 2.3.5.1
12、 2.3.5.2 2.3.6.1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.4.1.1 2.4.2.1 2.4.2.2 2.4.3.1 2.4.4.1 2.4.5.1 五、基本医疗保障服务管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.5.1.1 2.5.2.1 2.5.3.1 六、保障患者
13、合法权益 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.6.1.1★ 2.6.2.1 2.6.3.1 2.6.4.1 2.6.5.1 七、投诉管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 2.7.1.1★ 2.7.1.2 2.7.2.1 2.7.3.1 2.7.4.1 八、就诊环境管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进
14、措施 2.8.1.1 2.8.2.1 2.8.3.1 2.8.4.1 2.8.5.1 2.8.6.1 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 审核人：（签字） 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.1.1.1 3.1.2.1★ 3.1.3
15、1 3.1.4.1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.2.1.1 3.2.2.1 3.2.3.1 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.3.1.1 3.3.2.1 3.3.3.1★ 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 序号 首次自评结果
16、 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.4.1.1 3.4.2.1★ 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.5.1.1 3.5.1.2 3.5.2.1 六、临床“危急值”报告制度 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.6.1.1 3.6.2.1★ 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评
17、结果 采取的改进措施 3.7.1.1 3.7.2.1 八、防范与减少患者压疮发生 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.8.1.1 3.8.2.1 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.9.1.1★ 3.9.2.1★ 3.9.3.1 十、患者参与医疗安全 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 3.10.1.1
18、 3.10.2.1 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 审核人：（签字） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.1.1.1 4.1.1.2 4.1.2.1 4.1.2.2 4.1.3.1
19、 二、医疗质量管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.2.1.1 4.2.1.2 4.2.2.1 4.2.2.2 4.2.2.3 4.2.3.1 4.2.4.1 4.2.4.2 4.2.4.3 4.2.5.1 4.2.5.2 4.2.6.1 4.2.7.1 三、医疗技术管理 序号 首次自评结果 存在的问
20、题 末次自评结果 采取的改进措施 4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2 4.3.4.1 4.3.5.1★ 4.3.5.2 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.4.1.1 4.4.2.1 4.4.3.1 4.4.4.1 4.4.5.1 4
21、4.6.1 4.4.6.2 五、住院诊疗管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.5.1.1 4.5.2.1 4.5.2.2 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5 4.5.3.1 4.5.3.2 4.5.4.1 4.5.5.1 4.5.5.2 4.5.6.1 4.5.6.2
22、 4.5.6.3 4.5.6.4 4.5.6.5 4.5.7.1 4.5.7.2 4.5.7.3 4.5.8.1 4.5.9.1 六、手术治疗管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.6.1.1 4.6.1.2 4.6.2.1 4.6.2.2★ 4.6.3.1 4.6.4.1 4.6.4
23、2 4.6.5.1 4.6.6.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.7.2 4.6.8.1 4.6.8.2 4.6.8.3★ 七、麻醉管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.1.3 4.7.1.4 4.7.2.1 4.7.2.2
24、4.7.3.1 4.7.4.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.5.1 4.7.5.2 4.7.6.1 4.7.7.1 4.7.8.1 4.7.8.2 4.7.8.3 4.7.8.4 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.8.1.1 4.8.1.2
25、4.8.2.1★ 4.8.3.1 4.8.3.2 4.8.3.3 4.8.4.1★ 4.8.5.1 4.8.5.2 九、感染性疾病管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.9.1.1 4.9.2.1 4.9.2.2 4.9.2.3 4.9.3.1 4.9.3.2 4.9.4.1 4.9.5.1
26、 4.9.5.2 十、中医管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.10.1.1 4.10.2.1 4.10.2.2 4.10.2.3 4.10.3.1 4.10.4.1 十一、康复治疗管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.11.1.1 4.11.1.2 4.11.2.1 4.11.2.2
27、 4.11.2.3 4.11.3.1 4.11.4.1 4.11.4.2 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.12.1.1 4.12.2.1 4.12.2.2 4.12.3.1 4.12.4.1 4.12.5.1 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施
28、 4.13.1.1 4.13.2.1 4.13.3.1 4.13.4.1 4.13.4.2 4.13.4.3 4.13.4.4 4.13.5.1 4.13.6.1 4.13.6.2 十四、药事和药物使用管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.14.1.1 4.14.1.2 4.14.1.3 4.14.2.1
29、 4.14.2.2 4.14.2.3 4.14.2.4 4.14.2.5 4.14.2.6 4.14.2.7 4.14.2.8 4.14.2.9 4.14.2.10 4.14.3.1 4.14.3.2 4.14.3.3 4.14.3.4 4.14.3.5 4.14.3.6 4.14.4.1 4.1
30、4.5.1★ 4.14.5.2 4.14.5.3 4.14.5.4 4.14.5.5 4.14.5.6 4.14.5.7★ 4.14.6.1 4.14.6.2 4.14.7.1 4.14.8.1 4.14.8.2 十五、临床检验管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.15.1.1 4.15.1.2
31、 4.15.1.3 4.15.1.4 4.15.2.1 4.15.2.2 4.15.2.3 4.15.2.4 4.15.2.5 4.15.2.6 4.15.2.7 4.15.2.8 4.15.2.9 4.15.3.1 4.15.3.2 4.15.4.1 4.15.4.2 4.15.4.3 4.15.4.4
32、 4.15.4.5 4.15.5.1 4.15.6.1 4.15.6.2 4.15.6.3 4.15.6.4 4.15.6.5 4.15.6.6 4.15.6.7 十六、病理管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.16.1.1 4.16.1.2 4.16.1.3 4.16.2.1 4.16.2.
33、2 4.16.2.3 4.16.3.1 4.16.4.1★ 4.16.4.2 4.16.4.3 4.16.4.4 4.16.4.5 4.16.5.1 4.16.6.1 4.16.6.2 4.16.6.3 4.16.6.4 4.16.6.5 4.16.6.6 4.16.6.7 4.16.6.8
34、4.16.6.9 十七、医学影像管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.17.1.1 4.17.1.2 4.17.1.3 4.17.2.1 4.17.2.2 4.17.2.3 4.17.3.1 4.17.3.2 4.17.4.1 4.17.4.2 4.17.4.3 4.17.5.1 十八、输血管理与持续改进
35、序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.18.1.1 4.18.1.2 4.18.2.1 4.18.2.2 4.18.3.1 4.18.3.2 4.18.4.1 4.18.4.2 4.18.4.3 4.18.5.1★ 4.18.5.2★ 4.18.5.3 4.18.5.4 4.18.5.5★ 4.18.6.1
36、 4.18.6.2 4.18.7.1 4.18.7.2 十九、医院感染管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.19.1.1 4.19.1.2 4.19.2.1 4.19.3.1 4.19.3.2★ 4.19.3.3 4.19.4.1 4.19.5.1 4.19.5.2 4.19.5.3 4.19
37、6.1 4.19.6.2 4.19.6.3 4.19.7.1 4.19.7.2 4.19.7.3 4.19.8.1 4.19.8.2 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.20.1.1 4.20.1.2 4.20.1.3 4.20.1.4 4.20.2.1 4.20.2.
38、2 4.20.2.3 4.20.2.4 4.20.3.1 4.20.3.2 4.20.3.3 4.20.4.1 4.20.4.2 4.20.4.3 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.6.1 4.20.6.2 4.20.7.1 4.20.7.2 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 序号 首次自评结果 存在的问
39、题 末次自评结果 采取的改进措施 4.21.1.1 4.21.1.2 4.21.2.1 4.21.2.2 4.21.2.3 4.21.3.1 4.21.4.1 4.21.5.1 4.21.5.2 4.21.6.1 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.22.1.1 4.22.2.1 4.22.
40、3.1 4.22.3.2 4.22.3.3 4.22.4.1 4.22.5.1 4.22.5.2 4.22.5.3 4.22.6.1 二十三、病历（案）管理与持续改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 4.23.1.1 4.23.1.2 4.23.2.1 4.23.2.2 4.23.2.3 4.23.2.4
41、 4.23.2.5 4.23.2.6 4.23.3.1 4.23.4.1 4.23.4.2 4.23.5.1★ 4.23.5.2 4.23.5.3 4.23.6.1 4.23.7.1 4.23.7.2 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字）
42、 审核人：（签字） 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.3.1 5.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.4 5.1.4.5 二、护理人力资源管理 序号 首次自评结果 存
43、在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4 5.2.1.5 5.2.2.1 5.2.2.2 5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.4.1 5.2.5.1 5.2.5.2 三、临床护理质量管理与改进 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 5.3.1.1 5.3.2
44、1 5.3.3.1★ 5.3.4.1 5.3.5.1 5.3.5.2 5.3.6.1 5.3.7.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.10.1 5.3.11 5.3.12.1 5.3.13.1 四、护理安全管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 5.4.1.1 5.4.2.1 5
45、4.3.1 5.4.4 5.4.5.1 5.4.6.1 五、特殊护理单元质量管理与监测 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 5.5.1.1 5.5.1.2 5.5.1.3 5.5.1.4 5.5.2.1 5.5.2.2 5.5.2.3 5.5.2.4 5.5.2.5 5.5.3.1 5.5.3.2
46、 5.5.3.3 5.5.3.4 需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 审核人：（签字） 第六章 医院管理 一、依法执业 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.1.1.1 6.1.2.1 6.1.2.2 6.1.3.1★ 6.1.4.1 6.1.5.1 二、明确管
47、理职责与决策执行机制，实行管理问责制 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.2.1.1 6.2.1.2 ★ 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.2.3 6.2.3.1 6.2.4.1 6.2.4.2 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.3.1.1 6.3.2.1 6.3.3
48、1 6.3.3.2 四、人力资源管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.4.1.1 6.4.1.2 6.4.1.3 6.4.1.4 6.4.1.5 6.4.2.1★ 6.4.2.2 6.4.3.1 6.4.3.2 6.4.3.3 6.4.4.1 6.4.5.1 五、信息与图书管理 序号 首次自评结
49、果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.5.1.1 6.5.1.2 6.5.1.3 6.5.2.1 6.5.2.2 6.5.3.1 6.5.4.1 6.5.4.2 6.5.5.1 6.5.5.2 6.5.6.1 6.5.7.1 六、财务与价格管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.6.1.1 6.6.1
50、2 6.6.2.1 6.6.3.1 6.6.3.2 6.6.4.1 6.6.4.2 6.6.4.3 6.6.5.1 6.6.6.1 6.6.7.1 6.6.7.2 6.6.8.1 七、医德医风管理 序号 首次自评结果 存在的问题 末次自评结果 采取的改进措施 6.7.1.1 6.7.1.2 6.7.1.3 6.7.
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