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湘潭市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全医疗保障体系，缓解城镇居民因病致贫、因病返贫现象，实现人人享有医疗保障的目标，促进社会公平，建设和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法(试行)》(湘政发〔2007〕22号)的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险，是在政府组织、引导、支持下，以大病统筹为主，兼顾门诊大病医疗的互助共济制度。
第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应，以个人和家庭缴费为主，财政给予适当补助以收定支，收支平衡，统筹协调，与各类医疗保障制度相衔接的原则。
第四条 城镇居民依照本办法的规定参加医疗保险，缴纳医疗保险费，按照本办法规定享受医疗保险待遇。
第五条 本办法适用于本市范围内的城镇居民基本医疗保险的实施和管理工作。
第六条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民(含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区农村居民，以下简称参保人员)，具体分为：
(一)少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生以及18周岁以下的非在校未成年人，以下简称居民子女)
(二)18周岁以上60周岁以下的非从业居民(以下简称非从业居民);
(三)60周岁以上的老年人(以下简称老年人)。
第七条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理，两级核算。基金运行风险由市、县(市)区两级财政共同分担。高新区范围内的城镇居民基本医疗保险工作统一归口岳塘区管理，高新区管委会给予必要的人力和经费支持。
第二章 组织机构与职责
第八条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：
(一)编制城镇居民基本医疗保险发展规划;
(二)制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险制度配套政策及措施;
(三)会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算，对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理和运行等情况进行监督;
(四)审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;
(五)对执行城镇居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法进行监督、检查。
第九条 市基本医疗保险经办机构负责对全市城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导。主要职责是：
(一)负责对全市城镇居民基本医疗保险基金的筹集进行管理和监督;
(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;
(三)负责对全市城镇居民基本医疗保险的待遇支付进行管理和监督;
(四)负责拟定城镇居民基本医疗保险服务协议。
第十条 县(市)区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。
第十一条 县(市)区医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的具体经办工作。主要职责是：
(一)负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集;
(二)编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表;
(三)负责与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，并确保服务协议的履行;
(四)负责城镇居民基本医疗保险的待遇支付。
第十二条 街道(乡镇)、社区具体承办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入和汇总上报等工作
第十三条 相关部门按照各自职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
财政部门负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金的筹措、拨付及经办机构人员经费和街道(乡镇)、社区劳动保障工作机构办公经费的预算安排，做好基金的监管工作。
卫生行政部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策，规范医疗服务行为。
发改委、民政、残联、公安、教育、审计、物价、食品药品监督等部门按照各自的工作职责配合做好城镇居民基本医疗保险工作。
第三章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第十四条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称基金)由下列各项构成：
(一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;
(二)财政补助的城镇居民基本医疗保险费;
(三)基金利息;
(四)社会捐助的资金;
(五)依法纳入基金的其他资金。
第十五条 湘潭市城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：
(一)居民子女70元，其中个人缴纳30元，财政补助40元;非从业居民240元，其中个人缴纳180元，财政补助60元;老年人240元，其中个人缴纳100元，财政补助140元。
(二)享受城镇居民最低生活保障的居民子女70元，其中个人缴纳20元，财政补助50元;非从业居民(含老年人)240元，其中个人缴纳60元，财政补助180元。个人缴费确有困难的，由民政部门筹措资金帮助解决。
(三)持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1~2级但非享受城镇居民最低生活保障的残疾人员：居民子女70元，其中个人缴纳20元，财政补助50元;非从业居民(含老年人)240元，其中个人缴纳60元，财政补助180元。个人缴费确有困难的，由残联筹措资金帮助解决。
第十六条 有条件的用人单位或组织可以对职工家属或居(村)民参保缴费给予补助。
第十七条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补贴外，其余部分由市、县(市)区财政各按50%的比例承担。
市、县(市)区承担的财政补助资金，纳入同级政府财政预算。
第十八条 随着经济的发展并根据保障城镇居民基本医疗的需要，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇经市人民政府批准可适时调整。
第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。已参保人员每年11月1日起至12月10日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。
参保人员由居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险以及户籍迁出本市等异动人员所缴纳的居民基本医疗保险费不退费、不转移。
第二十条 基金纳入财政专户管理，单独立账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。基金当年不足支付时，由财政解决。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第二十二条 本办法实施之日起180天内参加城镇居民基本医疗保险的人员，从缴费的下月起享受城镇居民基本医疗保险待遇;180天后参加的，从缴费的下月起的3个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇(新生儿童、户籍新迁入者除外)。已参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇;在3个月内补足欠费的，从补足欠费次月起恢复居民基本医疗保险待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担;逾期3个月未缴纳，视为退保，退保后再要求参保的，从缴费的下月起的3个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇，其连续参保缴费年限重新计算。
第二十三条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由基金和个人共同负担。
第二十四条 基金设置住院起付标准和最高支付限额，在一个结算年度内第一次住院的起付标准为：三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，社区卫生服务机构100元。一个结算年度内最高支付限额(包括大病门诊)，居民子女为70000元，非从业居民为30000元。
第二十五条 参保人员住院费用由基金和参保人员按以下比例承担：
(一)住院起付标准以下的部分由个人自负;
(二)住院起付标准以上，最高支付限额以下部分由基金和个人共同承担：
社区卫生服务机构基金支付70%，个人自负30%;
一级医院基金支付65%，个人自负35%;
二级医院基金支付50%，个人自负50%;
三级医院基金支付40%，个人自负60%。
连续参保缴费的参保人员，其住院费用基金支付比例从参保第二年起每年相应提高2%，提高的比例最多不超过10%。
原已参加我市城区合作医疗的城镇居民(含城区农村居民)，在我市城镇居民基本医疗保险启动时参保的，其城区合作医疗参保年限视同城镇居民基本医疗保险连续计算缴费年限。
(三)最高支付限额以上的部分，全部由个人自负。
第二十六条 参保人员患浸润性肺结核、风湿性心脏病(心功能不全三级)、精神分裂症、哮喘、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(活动期)、肺心病(出现右心衰竭者)、血小板减少性紫癜、高血压三期、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者)、中风、肝硬化、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥及免疫抑制的门诊大病治疗费用，基金起付标准为5O0元，起付标准以上，由基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊大病的，按费用支付标准最高的一种执行。
第二十七条 困难家庭参保人员患病住院个人医疗费用负担过重，造成家庭难以承受的，由政府建立专门的救济制度予以救助。具体办法另行规定。
第二十八条 居民子女发生无他方责任人的意外伤害，在医疗保险经办机构指定的医疗机构就诊并经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用，由基金支付50%。
第二十九条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：
(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;
(二)医疗事故、有他方责任的交通事故;
(三)工伤、职业病的医疗和康复或生育保险支付范围的;
(四)整形、整容;
(五)出国或赴港、澳、台地区医疗的;
(六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;
(七)其他违法行为导致病、伤、残的。
第五章 参保和就医管理
第三十条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，学生以学校为单位，其他人员以家庭为单位持《户口簿》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》等有效证件的原件和复印件一份，分别到学校所在县(市)区医疗保险经办机构和城镇居民户籍所在地的街道(乡镇)、社区办理申报登记、资格审核、异动变更。
第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。获得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经确定，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第三十二条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院享受城镇居民基本医疗保险待遇，应到定点医疗机构医保办(医保科)交验本人《湘潭市城镇居民基本医疗保险病历本》、城镇居民基本医疗保险IC卡、居民身份证，经审核后办理住院手续，并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由医保经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构结算;应由个人自负的医疗费用，由参保人员与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构结算。
第三十三条 参保人员住院后确需转院治疗的，由住院定点医疗机构出具转院转诊单，报基本医疗保险经办机构审核，批准后方可转院诊疗，未经审批自行转院诊疗的医疗费用全部自负。
经批准转外地就医的医疗费用，个人先自负20%，然后再按本办法规定支付。
第三十四条 参保人员住院，城镇居民定点医疗机构应提供住院医疗费用每日清单，未经参保人员或家属认可的医疗费用，参保人员或家属有权拒付。
第三十五条 参保人员住院诊疗终结达到出院标准的，应遵医嘱出院，对拒不遵医嘱出院者，自城镇居民基本医疗保险定点医疗机构通知出院的第二天起的医疗费用全部自理。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，执行《湘潭市基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《湘潭市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《湘潭市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准暂行办法》。
第三十七条 参保人员急症、转院诊疗的程序参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第六章 附 则
第三十八条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。
第三十九条 本办法自2007年10月1日起施行。