干细胞移植经验.doc

干细胞移植治疗糖尿病足及临床体会浅谈
白求恩国际和平医院内分泌科 朱旅云 王广宇

一、糖尿病足流行病学概况
糖尿病足及糖尿病下肢动脉闭塞症对人类造成的危害是全球共同关注的课题。1996年全球糖尿病患者1.2亿,到2007年达到2.5亿，2025年将达到3.8亿。所有进行低位远端截肢手术的病人,40-70%与糖尿病有关,在中国高达70-90%，在所有糖尿病相关的低位远端截肢中,85%是由于足溃疡引起，目前已成为非创伤性截肢的主要原因
二、全球糖尿病足病治疗现状
全世界各地区足病服务差异很大，糖尿病足病医生只在很少国
家才有。在中国，人口13亿，只有为数极少的这样的诊室，目前各大医院正在逐步建立。最近巴西“糖尿病足病诊室”达到60个以上，是卫生健康人员与政府合作范例。澳大利亚，糖尿病足病预防与教育项目正在开始，用远程医疗会诊对边缘地区服务。除欧洲和美国已成立了糖尿病足病学组，哥伦比亚、印度、以色列也陆续成立
越来越多的事实证明上述对糖尿病足病的重视和有效的防治措施在许多国家可以减少截肢
三、糖尿病足概述
1. 糖尿病足定义
发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各
层组织均可受累，严重者可以发生局部的或全足的坏疽，需要截肢。
糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。
2. 糖尿病足病分级
国际Wagner分级标准：
0级：肢体供血不足
1级：表面溃疡，临床上无感染
2级：较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨感染
3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）
5级：大部或全足坏疽，甚至累级踝关节和小腿
3. 糖尿病足病治疗
1) 基础治疗（贯穿始终）
主要内容包括控制糖尿病，改善微循环及血管再疏通，抗感染，纠正各种相关急慢性并发症和支持疗法。
2）局部清创
糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外，不宜过分清创手术处理，以防坏疽蔓延扩大。
3）去腐生肌
基础治疗使病人一般情况好转，感染控制，循环和微循环得以改善，进入去腐阶段。采用“蚕食”的方法逐渐清除坏死组织，同时加大引流力度，为创面愈合创造条件。
4）血管重建
血管重建主要是手术及介入治疗。但由于糖尿病足主要为流出道闭塞，血管搭桥、介入手术等疗效欠佳，或无法施行重建术。另外糖尿病足多为老年人，常伴有多脏器病变，手术风险大，患者不愿甚至无法接受手术。
5）干细胞移植治疗糖尿病足
近年来随着干细胞研究的进展以及分离、纯化干细胞方法的不断改进，使采用干细胞治疗等治疗性血管新生方法在缺血部位重建有效的侧支循环成为可能，植入的内皮祖细胞参与了新的毛细血管的生成，促进局部血管形成。自体干细胞（外周血和骨髓血）或脐血干细胞植入缺血的肢体，在缺血缺氧环境下诱导新生血管生成，可促进局部循环改善。目前国内外许多医院开展了这项工作，使糖尿病足的治疗又向前迈进了一大步。
四、干细胞移植治疗临床病例观察
1. 糖尿病足病收治概况
我院内分泌科近三年收治近200例糖尿病足患者，年龄48-83岁，糖尿病确诊时间1.5-23年，wagner2-4级为98例，占总数82.35%，多为老年患者，并发症较多。治愈天数14-221天，共截趾55人次。
2. 干细胞移植治疗
其中有43例采用了干细胞移植治疗，年龄48-83岁，>70岁者约占75%以上。多数溃疡数1-2处，截趾数15个。干细胞来源：自体骨髓、自体外周血、脐血移植途径：局部注射、动脉内注射。
3．典型病例介绍
病例1：女性，79岁。糖尿病12年，左足第4趾破溃3个月。入院时第4趾发黑，外侧面有1X1.5厘米溃疡，Wagner 4级（图1），伴有双下肢发凉，感觉异常和肢端麻痛，每日应用曲马多胶囊勉强入睡。合并高血压和冠心病。血管超声示双下肢多发粥样硬化斑块，左股浅A至足背A多发狭窄，右小腿A多发狭窄。采用自体骨髓干细胞移植并截除第4趾。术后7h即感觉双下肢疼痛有所缓解，麻疼及发凉症状均有不同程度的减轻，当晚睡眠质量改善。7天后拆线，达到一级愈合（图2），23天后溃疡愈合（图3）。

图1 术前 图2 术后7天 图3 术后23天
病例2：男性，48岁，糖尿病史5年，近半年双下肢麻木、发凉，伴有疼痛和间歇性跛行。查体双足皮肤颜色苍白，发凉，左侧为著。右足背A搏动弱，左足背A搏动消失。血管造影示左侧股A腘A狭窄，足背A闭塞，流出道缺如，右侧股浅A、腘A、胫后A狭窄。住院一周后行自体骨髓干细胞移植，术后三个月，疼痛逐渐减轻至消失，间歇性跛行消失（左右图为治疗前后血运恢复情况）

术前 术后
病例3：男性，81岁，糖尿病史22年，右足溃疡经久不愈4个月。合并糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，高血压病，冠心病，陈旧性脑梗塞。意识清，双足及下肢水肿。右足拇趾内侧3×5cm溃疡面，深达肌肉，伴有感染，骨质外露，Wagner 4级。血管超声示下肢多发AS斑块和狭窄。

图1 患者右足经局部换药,创面较新鲜
图2 然后进行干细胞移植，并缝合创面
图3 术后两周，创面组织新鲜，逐渐愈合。
图4 术后45天，溃疡基本愈合。
病例4：女性，75岁，糖尿病史15年，足跟肿痛2个月。查右足跟部肿胀，有波动感，偏外上方有一约 2×2cm溃疡，表面结痂，周边有脓性分泌物。住院给于抗感染和改善微循环治疗，三天后痂下切开引流，清除脓性分泌物及坏死组织，住院后8天进行自体骨髓干细胞移植，配合伤口清创换药，足部溃疡逐渐愈合。

五、移植效果总结
1. 移植后3～30d27例(87.1%)疼痛有不同程度的缓解，7～30d25例(90.3%)患肢冷感明显改善，1～25周19例(40.0%)溃疡或足趾坏疽痊愈；
2. 踝肱指数12例(34.3%)有不同程度的改善，3例数字减影下肢动脉造影结果显示新侧支血管形成明显增加；
3. 患者未出现并发症和明显不良反应；
4. 无一例截肢
六、结论
干细胞移植治疗糖尿病伴缺血性下肢血管病是一种安全、有效的手段，可促进溃疡愈合，尤其对于下肢动脉缺乏流出道的患者有重要意义，可使患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活质量
七、干细胞研究展望
干细胞在再生医学领域中的应用几乎涉及人体所有的重要组织和器官，涉及大多数医学难题，如心血管疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、骨质疏松、恶性肿瘤、肌肉、骨及软骨缺损、老年性痴呆、帕金森病、严重烧伤、脊髓损伤和遗传性缺陷等疾病的治疗。是当今国际生物技术发展的前沿领域之一，也是各个国家争先抢夺的生物医学研究制高点。

干细胞治疗糖尿病

第一节 糖尿病概述
一、 糖尿病的病理生成机制及发病率
二、 糖尿病的临床表现
三、 糖尿病的诊断方法和诊断依据
四、 糖尿病治疗方法介绍
第二节 干细胞治疗糖尿病下肢血管病变的基础
一、 干细胞的概念与特征
二、 干细胞的分布
三、 干细胞的体内外诱导方法
第三节 干细胞治疗糖尿病下肢血管病变的方法
一、 适应症及禁忌症
二、 治疗计划
三、 干细胞制备方法及注意事项
四、 治疗方法和过程
五、 并发症及处理
六、 治疗效果评价指标及方法
第四节 干细胞治疗糖尿病下肢血管病变临床疗效
一、 临床资料
二、 疗效统计
三、 并发症统计
四、 随访资料
五、 典型病例介绍
第五节 干细胞治疗糖尿病下肢血管病变的展望
一、 基础研究进展（近五年）
二、 临床研究进展及展望

第六节 干细胞治疗糖尿病下肢血管病变的基础
四、 干细胞的概念与特征
五、 干细胞的分布
六 干细胞的体内外诱导方法
干细胞的概念与特征
干细胞，这个二十世纪中期文献的简单概念，在过去的几年中获得了巨大的发展。随着对基因治疗(gene therapy)和组织工程(tissue engineering)的关注，人们对对胚胎干细胞，尤其是对成体组织干细胞在过去的10年间达到了极致。据统计，我国每年在SCI核心期刊发表的干细胞相关论文呈逐年增多趋势，2006年和2007年发表的论文数均超过2000篇，与英国和法国的数量相近，其中影响因子在3分以上的文章占224篇。有些研究领域在国际具有领先地位，如血液病、肝病、心血管病以及糖尿病及相关并发症的相关研究。
最新颁布的《国家“十二五”科学和技术发展规划》，明确将“干细胞研究，发育与生殖研究”列为六个重大科学研究，并在规划中要求有关单位集中优势力量，推进重大科学研究计划实施。规划将“重点支持细胞重编程及其调控机制研究，干细胞自我更新及多能性维持的机理及新物种多能干细胞的建系，干细胞的定向诱导分化及其调控机制研究，干细胞发育与微环境的相互作用，标志物的发掘、识别与示踪，干细胞临床应用基础研究，植物细胞全能性与器官发生等方面的研究”。
我国的干细胞医疗市场正处于早期阶段，但其未来的发展空间和潜力非常巨大。作为人口基数众多的发展中国家，我国巨大的医疗市场亦是不容忽视的，240百万的心血管病患、41.6百万的糖尿病患94百万的阿尔茨海默病患以及14.6百万的血液肿瘤病患正等待着更积极有效的治疗。早在04、05年就有相关间充质干细胞作为3类生物制品及新药报批SFDA进行进一步临床试验，特别是近几年在临床研究也陆续取得了许多重大成果。
行业中缺乏相关规范和操作标准、缺乏伦理指导原则和临床准入标准。因此，建立针对重大疾病的干细胞技术和产品的质量控制标准和行业规范，完善国家干细胞转化医学体系是众多专家一致的意见。
总之，国家对整个行业发展及广大研究人员提出了更高的要求。
在上世纪五十年代，人们发现，在机体的“更新组织”中，所有的增殖性细胞都具有相同的自我维持潜能，认为它们就是干细胞。
Till和McCullch在1961年研究时发现，当把具有分化潜能的骨髓细胞输入至放射线处理的小鼠体内，会在脾脏中产生的不同细胞的结节，证明了骨髓源造血前体细胞也不是均一的。
在1990年发表发《Development》杂志中的一篇论文，初步将干细胞的定义确定为“具有自我复制和多向分化潜能的细胞”。接近于现在的定义。
目前对于干细胞的概念定义为：干细胞是一种同时具有自我更新能力、分化能力和增殖能力的细胞，是无具体功能的非特化细胞。这一表述还存在一定的争议。具体来讲干细胞应该具有以下一些生物学特点，这样可以更好地理解干细胞这一概念：①属非终未分化细胞，终生保持未分化或低分化特征，缺乏分化的标记；②在机体的数目位置相对恒定；③具有自我更新能力；④能无限地分裂、增殖，可连续分裂几代，也可以较长时间内处于静止状态；⑤具有多向分化潜能，能分化为各种不同类型的组织细胞；即具有分化发育的可塑性，在特定环境下，能补诱导分化成在发育上无关的细胞类型，其分化受其所处的周围微环境(干细胞壁龛,niche)的影响；2007年，日本科学家山中伸带领的小组，将4种转录因子导入人皮肤成纤维细胞，使之获得了多能分化能力，证明了细胞分化是可逆的；⑥分裂的慢周期性，绝大多数干细胞处于G0期；⑦干细胞通过两种方式生长，一种是对称分裂，形成两个相同的干细胞；另一种是非对称分裂方式，即一个子细胞保持亲代的特征，仍作为干细胞保留下来，另外一个子细胞不可逆的走向分化的终端，成为功能专一的分化细胞。

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