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正念干预在脑卒中患者及其照顾者中的应用进展
中华养生保健杂志社 2024年08月19日 09:40 北京
      脑卒中是全球范围内导致致残的主要疾病，据统计，约有2% ～3% 的脑卒中患者遗留残疾。脑卒中不仅导致患者功能障碍和认知障碍等生理症状，还能引发抑郁、焦虑、疲劳等心理症状，严重降低生活质量。据研究显示，大约 25% 的脑卒中患者在首次发病后的 4 年内会再次复发。脑卒中后的身心症状复杂且难以控制，给患者带来严重困扰。研究数据证明，正念干预（Mindfulness-based Interventions, MBI）在脑卒中患者及其照顾者中具有良好的接受度和可行性，患者反馈 MBI 可以有效缓解压力，从而加快康复进程。因此，本研究旨在全面梳理 MBI 在脑卒中患者及其照顾者中的相关应用，并深入探讨 MBI 对脑卒中患者生理和心理状况的影响，分析如何根据患者的实际情况制订个体化 MBI 方案，从而评估 MBI 在脑卒中患者中的应用价值，以期为临床实践提供参考。
1 正念的溯源及发展演变
       上世纪 70 年代，正念逐渐被西方临床医生和心理学家关注，并成为研究焦点。学者普遍认为，正念是一种针对当前经验的意识状态，它要求个体在遭遇各种经历或体验时，能够以一种非评判性的方式进行接纳和认知。美国马萨诸塞大学医学中心的 John Kabat-Zinn 作为西方最早接触正念的学者之一，将正念练习与宗教脱离，并把该方法应用于患者的疼痛管理和压力管理，以实现更具操作性的应用，并于 1979年 创 立 正 念 减 压 疗 法（Mindfulness-Based Stress Reductionprogram，MBSR）。20 世纪 90 年代早期，知名行为心理学家 John Teasdale、Mark Williams 和 Zindel Segal 在正念疗法领域取得了显著成就，他们经过深入研究，坚信正念对于预防抑郁症复发具有积极作用，并以此为基础创新性地设计出了一套为期八周的正念认知疗法（Mindfulness-based cognitivetherapy, MBCT）体系，这一疗法的问世为正念疗法的进一步应用与推广奠定了坚实基础。随后辩证行为疗法（Dialecticalbehavior therapy,DBT）和 接 受 与 承 诺 疗 法（Acceptance andCommitment Therapy，ACT）先后被创立，被称为“认知行为疗法第三浪潮”。随后为了增强正念的实际应用性，多位学者在探讨后将正念定义为一种能力，即个体能够将注意力从内在的自动思维转移到对当前环境的觉察，并持有好奇、开放和接纳的态度。这一理解强调了“无评判的接纳”的重要性，要求个体先觉察自己的内心活动，然后将注意力转移到当下的经验。
       MBI 是对一系列以正念为核心的心理治疗方法的统称。它主张以一种非评判性的、接纳的方式来应对生活中的挑战和病症。通过正念训练，个体可以提升日常生活中的正念水平，并进一步增强对自身感受和经验的觉察能力。传统的心理干预方法往往聚焦于解决患者的心理问题，而忽视了个体的积极心理特质，如自我接纳和自我认知。相比之下，以正念为基础的心理干预更加强调发掘和培养个体的积极心理特质。通过培养和利用这些积极的心理特质，使个体能够更好地应对生活中的挑战和压力，保持乐观的心态。
2 正念的机制
       尽管研究一致表明，MBI 在改善焦虑、抑郁、疼痛和睡眠障碍等症状方面具有重要意义，但近几年研究者开始关注正念的神经生物学机制。研究表明，正念练习与大脑功能的改变密切相关，这些功能改变涉及多个关键区域，包括内侧皮层、杏仁核、脑岛、基底神经节以及大脑外侧额叶等。这些大脑区域在调节情绪、注意力和自我意识方面发挥着至关重要的作用。经过正念锻炼，个体能够推动这些区域的均衡与协同发展，从而实现认知能力和情感能力显著提高。有国外学者认为，MBI 通过增强前额皮质压力调节区域的连通性和减少大脑控制应激压力反应区域的连通性来培养大脑对压力的恢复能力。此外，研究表明，正念训练可以缓冲交感神经系统和下丘脑 - 垂体 - 肾上腺对急性压力反应及缓冲交感神经系统和下丘脑、垂体 - 肾上腺对急性应激的刺激，提高对心理压力的免疫反应，降低促炎细胞因子的产生。
3 MBI 对脑卒中患者的影响
3.1 MBI 对脑卒中患者心理方面的影响
       恢复期的脑卒中患者通常存在抑郁、焦虑等情绪问题，MBI 作为有效的干预手段，对于改善抑郁症状和促进情绪健康具有显著作用。一项应用 ACT 的随机对照试验观察104 例急性缺血性脑卒中患者的卒中后抑郁的疗效，与常规护理组相比，ACT 组在干预后 1 个月和 3 个月的抑郁症状明显减轻。同样，在另一项研究中，与常规护理相比，参与ACT 干预后和 2 个月后的随访时患者抑郁症状均缓解，ACT干预组的参与者健康状况、希望和心理健康水平明显提升，但在 2 个月后的随访中与对照组没有差异。此外，一项研究表明患者在接受常规治疗基础上接受 MBCT 后能明显改善急性期缺血性脑卒中后抑郁患者的抑郁症状及神经功能，提高生活活动能力，改善生存质量。另一项随机对照试验研究对 134 例自发性脑出血患者应用 MBI，患者幸福感明显提升，然而，该研究并未包含长期的随访观察，因此仅能提供干预后的即时效果。
       除引起情绪困扰外，脑卒中后疲劳也是普遍存在的问题，研究报道，30% ～70% 的脑卒中患者存在疲劳，它与生活质量的降低、功能的减退以及恢复期的延长都密切相关。传统的 MBSR 被证明可以减少脑卒中患者和轻度创伤性脑损伤患者的精神疲劳。Johns S A 等在小样本研究中（n=8）初步证明了正念增强神经心理疗法干预后患者的精神疲劳明显改善。MBI 在癌症治疗相关的疲劳方面展现出显著效果，但关于 MBI 在脑卒中患者中的适用性仍需进行深入研究。
       研究表明正念干预方法，包括 ACT、MBSR、MBCT 在治疗和改善脑卒中患者的消极心理方面展现出了积极的效果。但是，目前国内外尚缺乏 BDT 在脑卒中患者中具体应用的相关研究，因此，仍需要通过随机对照试验来进一步探讨其效果。
3.2 MBI 对脑卒中患者生理方面的影响
       正念已被广泛应用于脑卒中患者的恢复，旨在应对多种生理问题，如疼痛、功能障碍、痉挛和失语症等，以促进患者的身体恢复和整体健康。高达 50 的患者会出现卒中后疼痛，虽有证据表明 MBI 可以缓解疼痛，但 MBI 对卒中后疼痛的研究较少。在一项心理治疗对神经康复期间疼痛的影响研究中，MBI 被推荐用于与神经病理相关的慢性疼痛。一项随机对照试验研究发现，MBI 可以改善脑卒中患者的下肢力量、整体运动功能和步态速度，但目前相关研究较少，未来仍需要进一步探讨干预措施的有效性。在一项小型试点研究中（n=10），研究人员调查了一项为期两周的以家庭为中心的冥想干预，结果脑卒中患者肘部和手腕的痉挛有所改善。
       除疼痛、功能缺陷和痉挛外，失语症也是脑卒中后的常见问题。近年来，研究者致力于应用 MBI 解决脑卒中患者失语症和其他语言障碍。研究指出，MBI 通过增强注意力提升语言技能，如 MBCT 能减少脑卒中患者失语症相关的焦虑情绪。在一项小型试点研究中，8 例患有脑卒中失语症的成年人接受为期 5 d 的正念冥想小组训练，冥想组患者在干预后表达能力有所提升。经过研究证实，正念冥想对于脑卒中失语症患者具有一定的可行性和可接受性。然而，未来仍需对该领域进行更为深入的探索和研究。
3.3 MBI 对脑卒中患者认知功能的影响
       MBI 已被证实可以改善短期记忆并提高认知能力。此外，正念冥想可以提高注意力，而这与提高意识、自我调节和执行功能有关。部分研究者调查 MBI 对脑卒中患者认知功能的影响，比如认知障碍、创伤性脑损伤和精神疲劳。研究结果表明，参与为期 8 周的 MBSR 训练以及为期 8 个月的高级正念项目的脑卒中患者，在注意力和反应能力方面均得到了显著提升。研究发现在面对面或基于互联网的 8 周MBSR 中，患者的精神疲劳有所改善。虽然这些研究样本量均较小，但提供了正念对脑卒中患者的认知能力产生积极影响的初步证据。
3.4 MBI 在脑卒中患者中的个体化应用
       经过科学研究的验证，面对面的个体化 MBI 形式在治疗脑卒中患者的抑郁情绪、焦虑和情绪困扰方面可能具有显著效果。多项研究报告显示，患者在接受这种形式的治疗后，参与度、满意度以及留存率均超过 85%，展现出其积极的治疗潜力。一项关于在患者家中进行的为期 8 周的改良 MBI的可行性研究，旨在探讨个体化实施干预措施的有效性。该研究将日常活动，如散步、穿衣和吃饭等纳入正念运动练习中。研究结果显示，在参与的 15 例脑卒中患者中，有 13 例完成了整个疗程，且其抑郁和焦虑症状得到了一定程度的缓解。尽管目前的研究仍处于初步探索阶段，但其结果已显示出个体化 MBI 方法在脑卒中患者康复过程中的潜在应用价值。
       基于网络的 MBI 覆盖面较广，初步研究表明，基于网络的 MBI 可以减轻健康成年人、创伤后应激障碍患者和多发性硬化症患者的焦虑和压力。当前，基于网络的 MBI 在脑卒中患者中的具体应用效果尚未有定论。然而，已有研究对正在接受临床治疗的患者进行了基于网络 MBI 的可行性和有效性探索。例如，一项为期 8 周的研究针对接受化疗的晚期胃肠道癌症患者及其照顾者，通过预先录制的指导冥想和每周5 次的练习，发现参与者的痛苦、抑郁症状及睡眠障碍得到了显著缓解，同时专注力也得到了提升。这些结果表明，基于网络的 MBI 可能对接受治疗的患者产生积极的影响。尽管基于网络的 MBI 留存率和依从性相对较低，但其仍具有显著优势。它能够根据患者的具体需求，量身订制个性化的治疗方案。在保持 MBI 核心特征完整性的同时，满足患者的个性化需求，为患者提供更加精准、有效的治疗体验。相较于传统的 MBI 和网络 MBI，虚拟现实技术（VirtualReality，VR）以其个体化和临场感等独特优势脱颖而出。作为一种计算机生成的三维沉浸式环境，VR 技术为用户提供了高度逼真的现实体验，并允许用户与虚拟世界进行自然互动。VR 技术已逐步应用于焦虑和运动障碍的治疗领域。目前，VR 技术也开始涉足于 MBI 的实践中。尽管其应用尚处于初级阶段，但已有研究表明，通过 VR 技术提供的MBI 可以有效提升患者的注意力和心理健康水平。这一发现为 VR 技术在医疗康复领域的进一步应用提供了有力支持。有研究表明，与传统康复相比，结合 VR 的康复可以改善身体功能、行走能力、节奏、平衡、步态速度以及日常生活活动能力。在 VR 平台上适配 MBI 是一种传统 MBI 的替代方法，此方法能有效促进脑卒中患者自我效能感和独立性的培养，同时降低对护理人员的依赖。
3.5 MBI 在脑卒中患者及其照顾者中应用
       证据表明，脑卒中患者及其照顾者心理健康状况相互影响。在急性期，脑卒中患者及其照顾者的早期情绪困扰可能演变为慢性负面心理，导致发病率和病死率上升。一项在神经危重症病房进行的半结构化访谈调研 MBSR 在脑卒中患者及其照顾者中的实际应用情况，结果显示，脑卒中患者及其照顾者在住院期间对于学习 MBSR 技术持有积极态度，表现出较高的兴趣与热情。然而，出院后，患者及其照顾者对于持续实践 MBSR 的依从性并不理想存在一定的挑战与困难，尽管 MBSR 在院外实施的效果有限，但鉴于脑卒中患者及其照顾者的心理健康状况相互影响，对这两个群体实施的 MBSR 干预措施仍具有进一步研究的价值。
4 结论
       脑卒中患者及其照顾者需要应对卒中后的一系列复杂症状和功能损伤等问题，尽管 MBI 在一定程度上能缓解患者的疼痛与情绪困扰，但在脑卒中患者中的具体应用仍存在诸多不足。首先，现有的研究证据尚不充分，多数研究样本量较小，且缺乏有效的对照。其次，在临床实践中，MBI 虽然展现出一定的成效，但其在促进患者功能恢复、减少痉挛发生以及增强认知能力等方面的作用机制有待进一步探讨。因此，仍需多中心、大样本研究明确 MBI 在脑卒中患者中的确切效果和作用机制。同时，应设计个体化的 MBI 方案满足脑卒中患者及其照顾者的不同需求。此外，基于网络的 MBI 和结合VR 技术的 MBI 将成为脑卒中患者康复领域的热点，建议结合时代发展，运用基于网络的 MBI 及 VR 技术等手段，为患者提供更加精准、便捷、高效的个体化 MBI 干预，以促进其身心健康。