住院患者高血糖的管理.doc

中日友好医院内分泌科 卜石
写在课前的话
大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。
一、住院患者高血糖管理的意义
（一）住院患者的糖尿病
糖尿病 在住院患者常见共患疾病中排位第四 ，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。
（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖
约 38 ％的住院患者存在高血糖 ，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史 。新发现的高血糖与下列因素相关 : 一， 院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ， P 值均 < 0.01 ； 二， 住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。
（三） Portland 糖尿病计划
美国 Portland 糖尿病计划研究 ，选择心脏手术后的病人 ，用两种方法控制血糖 ，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖 ，这种血糖控制不理想。还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。
图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系
以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。
图二： 血糖的控制使糖尿病患者心脏手术后切口感染的危险降低
（四） DIGAMI study
术后高血糖和手术切口感染机率关系的研究叫DIGAMI1研究，急性心梗的患者，随机分成两组，一组是在心梗之后至少24小时内，首先用静脉输注胰岛素，当病情平稳之后，转成每天4次的多次胰岛素注射来控制血糖，即血糖强化控制组。另一组是常规治疗组，根据治疗习惯和病人的情况，由医生来决定病人的血糖控制情况。这样两组病人，胰岛素治疗控制血糖和一般的常规治疗与患者的预后有什么关系。
如以下图三所示；因为是随机分组，在治疗前两组的血糖一个是15.4，一个是15.7，没有区别，治疗24小时之后，强化治疗组的血糖降到了9.6，一般治疗组降到11.7。3个月的死亡率，强化治疗组降低了50%， 1年时，强化治疗组的死亡率是常规治疗组的1/3。
图三： DIGAMI study

二、住院患者血糖控制的目标
对住院患者高血糖的控制目标到底应该达到多少合适？住院糖尿病患者比非糖尿病患者，住院的死亡率增加预后差。是不是把住院糖尿病患者的血糖控制在和正常人一样，或越接近于正常对于患者的预后越好？
（一） NICE － SUGAR 研究
NICE－SUGUR研究是一个多国、多中心的随机对照研究，总共入选6000多例重症监护病房住院的患者，其中95%需要机械通气治疗，入院24小时之内，将6000多例患者随机分入两个治疗组，强化治疗组的血糖控制目标是81～108，也就是说NICE～SUGUR的研究试图把强化治疗的血糖控制在接近正常，一般对照组的目标血糖是≤180 mg/dl ，SUGUR研究设定了更加严格的血糖目标。
NICE － SUGAR 研究设计的初衷是降低患者的死亡率，然而实际上研究结果却令大家感到非常的诧异，如以下图四所示；红色柱子是强化血糖控制组，粉颜色的柱子是一般对照组，当血糖控制在基本正常的血糖组，患者在90天的死亡率，实际上比对照组高。对于死亡率增加的原因分析，强化治疗组伴随着严重低血糖的发生，比一般对照组高13倍。强化治疗组为了达到更接近正常的血糖，使患者付出了低血糖的惨重代价，低血糖也很可能是强化控制死亡率增加的原因。
图四： NICE ～ SUGAR 研究结果
（二）美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识
基于以上的一些研究结果，美国的内分泌协会在2010年对住院患者糖尿病和代谢控制提出一个共识， 尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非 ICU 患者控制血糖必要性。 一，大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。二，将血糖控制目标设定在 4.4 ～ 6.1 mmol/l 会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标 、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。三，将血糖强化控制目标设定得稍高一点 (>4.4 ～ 6.1 mmol/l) ，很可能会显示出较血糖失控的益处。 重症患者血糖低于 140mg/dl （ 7.8 mmol/l ） 可能并无额外益处； 胰岛素强化治疗组中经历 严重低血糖 的患者的严重不良事件的增加 至少部分抵消在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处。
（三）重症患者高血糖的处理
重症患者高血糖的处理最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）。血糖控制范围在 7.8 ～ 10.0 mmol/l （虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐 BG<6.1 mmol/l ；推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。
（四）非重症患者高血糖的处理
非重症患者高血糖的处理目前尚无前瞻性、RCT 数据支持，共识的提出是基于临床经验和判断。血糖控制目标： 餐前 BG<7.8 mmol/l ，随机 BG<10.0 mmol/l （前提是安全达标）， BG<5.6mmol/l 重新评估方案， BG<3.9 mmol/l 可能有必要修改方案。 血糖控制目标可放宽的患者： 处于疾病终末期或极重症的、没有条件频繁监测血糖、不能得到特殊护理；病情稳定、住院前血糖控制极佳的患者血糖控制也可优于上述目标。

住院患者血糖控制的目标是什么？如何处理重症和非重症患者高血糖？

关于重症患者高血糖的处理的说法错误的是（ ）：
窗体顶端
A. 最有效的方法是连续静脉输入胰岛素
B. 血糖控制范围在7.8～10.0 mmol/l
C. 推荐BG<6.1 mmol/l
D. 推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案
窗体底端
A. 最有效的方法是连续静脉输入胰岛素

B. 血糖控制范围在7.8～10.0 mmol/l

C. 推荐BG<6.1 mmol/l

D. 推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案

正确答案：C
解析：血糖控制范围在7.8～10.0 mmol/l（虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐BG<6.1 mmol/l。
三、住院患者血糖控制的策略和程序
（一）住院糖尿病患者的治疗方法
对于住院患者高血糖的控制方法，强调以胰岛素治疗为主，胰岛素治疗方法有四种。一，病人在急性期血糖比较高时，连续不同速率的静脉滴注短效胰岛素；二，当病人病情平稳，基本上能够正常进餐时候，改成每天多次皮下注射胰岛素（ 长效和速效胰岛素 ）；三，对于重症住院患者，用生理胰岛素治疗模式，即基础胰岛素再加上一个餐前大剂量的胰岛素治疗，可以考虑用长效胰岛素加速效胰岛素，或短效的胰岛素来治疗；四，对于即将出院的患者，可以考虑改成预混胰岛素加或不加口服药物治疗，或仍然维持4次的胰岛素注射方案。
（二）静脉胰岛素治疗的适应证
静脉胰岛素治疗的适应证：糖尿病酮症酸中毒、 非酮症高渗状态 、 危重病人 ( 外科手术 ) 、 心肌梗塞（ MI ）或心源性休克 、 心脏手术术后阶段 、 分娩时、 重症患者 ( 内科 ) 、 禁食状态的 1 型糖尿病 、 常规术前、术中和术后治疗 、 器官移植 、 全胃肠外营养 、 在大剂量糖皮质激素治疗期间的严重高血糖 ， 都是考虑静脉胰岛素治疗。
（三）静脉胰岛素治疗的要点
静脉胰岛素治疗的要点，应监测血钾水平并在必要时补钾；短效胰岛素的浓度为1 U/mL或0.5 U/mL；输液器可调控的剂量为 0.1U ；每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次)。
（四） DIGAMI: 胰岛素治疗方案
DIGAMI1静脉输注胰岛素的治疗方案，这个研究中胰岛素治疗的方案作为参考。在临床中，根据患者对胰岛素治疗的反应来非常个体化的调整胰岛素的治疗方案，DIGAMI1胰岛素输注的方案，是把80 U 的胰岛素加在500 mL 5%的葡萄糖里输注，起始的剂量为5 U/h 胰岛素。首先要设定患者要达到血糖控制目标是什么，在DIGAMI1研究中，血糖控制目标是126～197 mg/dL 。当5 U/h 的胰岛素起始，每个小时进行监测，假如病人血糖达到控制目标，滴速不变。假如病人的血糖的低于目标，胰岛素滴速减慢，假如病人高于目标，加快胰岛素滴注速率。当病人的血糖超过了8 mmol/l ，重新开始滴注胰岛素，当病人血糖已经达标到一个使血糖不变的胰岛素滴注输入，维持滴速。
（五）从静脉向皮下注射胰岛素的转换
当病人通过连续静脉输注胰岛素，病情相对稳定可以进餐时，可以考虑把病人从静脉用胰岛素转向皮下注射胰岛素。从静脉到皮下注射胰岛有几种方法，根据原静脉胰岛素全天总量的 75% ～ 80% 为转换后皮下注射胰岛素的全天总量。重症患者考虑用生理性胰岛素注射，即基础胰岛素再加餐时胰岛素，每天4次。我们每天皮下注射胰岛素总量的50%基础胰岛素，用于餐食胰岛素的注射，然后再根据血糖监测结果来调整胰岛素剂量。对于胰岛功能几乎完全没有的1型糖尿病非常重要，静脉注射胰岛素，一般基础胰岛素用中效胰岛素或长效胰岛素，而中效胰岛素和长效胰岛素达到峰值4个小时左右，所以皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前 1～4h 给予 ，保证病人在停止静脉胰岛素时，还能有一个充分的基础胰岛素的补充。
（六）根据体重计算全天计划的胰岛素用量
根据病人体重来计算全天的胰岛素用量。全天胰岛素用量 = 体重（ kg ）×（ 0.3 ～ 0.6 ）； 对于较瘦的新出现高血糖的患者或 T1DM 患者乘的系数应偏低；对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为 0.3 units/kg/day ； 肥胖已诊 T2DM 者 BG 在 140 ～ 240mg/dl 者，起始剂量 0.4 units/kg/day ； 肥胖已诊 T2DM 者或使用糖皮质激素后 >240 mg/dl， 起始剂量 0.5 units/kg/day ；全天胰岛素分配： 50% basal insulin + 50% nutritional insulin 。
（七）住院的 2 型糖尿病患者起始胰岛素的计算
病人进餐不是很规律时，应该考虑从一个低剂量起始，基础胰岛素剂量至少可以从 0.15 units / kg 体重 开始起步，病人进餐不规律时，可以根据他一餐的进餐量，制定一个参考餐时胰岛素剂量。比如每 10克 的餐食化合物，可以考虑1U的胰岛素。还可以根据先实验性的给予餐时胰岛素，然后再根据反应，来摸出一个非常适合个体的胰岛素剂量。
（八）皮下胰岛素的使用
皮下胰岛素的使用，有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达到目标血糖。住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。
（九）规范、严密的血糖监测是治疗安全的必要保障
对于住院患者高血糖的控制，规范严密的血糖监测是治疗安全的必要保证，静脉输注胰岛素的患者是需要每1～2小时监测血糖，而皮下注射胰岛素需要每天5～7次的血糖监测。即 空腹 - 早餐后 - 午餐前 / 后 - 晚餐前 / 后 - 睡前 -3am ，这样帮助我们判断病人是不是有凌晨低血糖，帮助我们调整基础胰岛素的使用。
（十）床旁血糖监测
帮助我们监测血糖非常好的工具是床旁快速血糖仪，对于血糖仪的监测，强大的质控程序是十分必要的 ， 一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况 包括：休克，低氧血症，脱水 ；红细胞压积增大 ；胆红素，甘油三酯升高 ；某些药物 ( 如对乙酰氨基酚、多巴胺、水杨酸盐 ) 。
（十一）程序的实施
对于住院患者血糖控制的理想需要多学科的合作，管理上的支持 ，药物和治疗委员会的许可，格式 ( 医嘱，流程图 ， 医疗护理计划表 ) ，教育：护士，药房人员，内科医生，新患者，患者协会 ，监督 / 质量保证。

简述住院患者血糖控制的策略和程序 ？

四、患者出院后的血糖控制
DIGAMI2是对急性心梗合并糖尿病患者的研究。DIGAMI1研究设计是病人在急性期用静脉胰岛素，然后用多针皮下注射胰岛素和常规治疗的对比。DIGAMI2分三组，第一组是急性期用胰岛素，然后葡萄糖铺设，第二组是急性期用胰岛素，以后口服用药，第三组是常规治疗。主要是第一组和第二组的比较，即病人血糖稳定之后的血糖控制，是用胰岛素治疗更好，还是改成口服药物。
（一） DIGAMI2研究结果
DIGAMI2研究结果，这三组得到了一个阴性结果，这三组患者的所有原因死亡，实际上是并没有差别。它的次要终点包括卒中的发生和再发心梗，这三组依然没有差别。
（二） 阴性结果原因分析
入选总患者例数低于预期 ；随机化的问题使三组患者不够均衡 ；Group 3 中急性期有 14% 静脉输注了胰岛素，41% 注射了胰岛素 ；Group1 中接受每日 >3 次胰岛素注射的患者不足 50% ； 三组长期血糖控制无显著差异；三组的合并用药。
（三） 患者出院后的血糖控制方案
DIGAMI2的阴性结果，告诉我们如果合并2型糖尿病的心梗患者，过了急性期后，血糖控制的方法并不重要，而是血糖控制的水平可能对于预后的影响更加重要。出院之后血糖控制的方案，并不一定要坚持胰岛素治疗方案，我们把病人还原到作为糖尿病人，他在糖尿病发生的病程中处于哪一个阶段。推动糖尿病学发展的动力实际上是 β 细胞功能的进行性衰竭。β细胞功能进行性的衰竭决定了糖尿病的治疗是一个由单药、多药然后到一个多种药物加基础胰岛素，到基础加餐时这样一个由简单到复杂的升阶梯的治疗方案。出院后患者病情的选择，要考虑病人的糖尿病的病程、胰岛功能和胰岛素的敏感性，不拘泥于胰岛素的治疗。最重要的治疗实际上是让患者的血糖达到设定的合理目标。
（四）向院外治疗转换的最佳策略
对于糖尿病患者，不仅对病人有详细的 口头指导，同时最好有书写清晰的书面指导，最好有关于胰岛素使用的书面指导，在出院后一个月进行患者随访。教会病人一些自我管理的知识，在医生、护士以及一些助理营养师、社会的一些志愿者来共同的工作，使我们的糖尿病患者能够达到远期的死亡率下降的目标。

住院患者的高血糖越来越受到研究者的广泛关注，这不仅仅指既往患有糖尿病的患者，还包括入院期间新诊断为糖尿病的患者或住院期间发生的应激性高血糖。高血糖意味着住院患者可能的不良结局，但在如何管理住院患者高血糖这一问题的认识历程上却存在争议。