脂肪性肝炎诊疗常规.doc

中医内科非醇性脂肪性肝炎专病诊疗常规

一、定义
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。
二、临床诊断标准(参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年指南制定)
凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；
3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；
4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；
5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主；
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；
7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
三、临床分型标准
(一)非酒精性单纯性脂肪肝
凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准1-3项；
2.肝生物化学检查基本正常；
3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准；
4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
(二)非酒精性脂肪性肝炎
凡具备下列第l-3项或第l和第4项者即可诊断。
l.具备临床诊断标准l-3项；
2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；
3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；
4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
(三)NASH相关肝硬化
凡具备下列第l-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准l-3项；
2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史；
3.影像学表现符合肝硬化诊断标准；
4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。
四、影像学诊断
影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。
(一)B超诊断
1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；
2.肝内管道结构显示不清；
3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；
4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；
5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。
具备上述第l项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。
(二)CT诊断
弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。
五、组织病理学诊断
依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。
(一)单纯性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%-30%肝细胞脂肪变；F2 31%-50%肝细胞脂肪变性；F3 51-75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。
(二)NASH
NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2腺饱3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻-中度炎症伴/或门管区周围炎症。
据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。
NASH组织病理学诊断报告
NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)
注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期
*儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。
**肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。
(三)NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。
六、治疗
(一)最初评估
1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；
2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；
3.代谢综合症累及的其他器官的病变状态；
4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。
(二)治疗对策
1．防治原发病或相关危险因素。
2．基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动，纠正不良生活方式和行为。
3．避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；
4．减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NALD患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月＜0.45kg，或体重指数(BMI)＞27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童不超过0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。
5.胰岛索增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。
6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药。
7.针对肝病的药物：NARLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。
8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况(Ⅲ)。BMI＜40kg/m2为肝移植的禁忌证。
(三)中医药治疗
（1）脂肪性肝炎可以参考的中医病症：古书记载有关“肝积”“肝痞”“肝著”“胁痛”“黄疸”“乏力”以及“征瘕积聚”等，可供参照，并作为单病种构思的依据。同时要根据脂肪异常聚集于肝脏的病理特征，综合通融，全盘考虑，结合辩证论治的长处，进行干预。
（2）脂肪性肝炎中医常见证型可以分为：
A、气虚痰湿型-表现为形胖、时时肝区胀痛、或不可名状的右上腹不适，体乏无力、精神不振、便溏，自感四肢面目有绷紧浮肿样。脉细弱，苔腻/白腻/垢腻。
B、痰淤互阻型-胁痛明显，或刺痛、揪痛，或转折加剧，或夜半胁肋疼痛明显，体型偏胖，伴有恶心、乏力纳呆、头晕痛或头部沉重感。脉细滑/细玄/细涩。苔腻，舌质偏暗，舌下脉络有青紫。
C、肝阴亏耗、阴阳两虚型-面暗或显红丝，语弱声羸，多数呈躯体肥胖型，相对四肢较弱而不对称。胁痛如刺如锥，或隐隐擢擢，口微渴，不甚喜饮，脉涩/玄细/细而芤。苔少、滑苔，舌质红/深红/黯红，局部可见青紫。
（3）脂肪肝单病种干预治疗选方用药
A、气虚痰湿型：采用补气祛痰法，用党参、白术、茯苓、甘草（四君子）；半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、大枣（温胆）。辩证加减：茶树根、平地木、黄芪、黄精、金雀根、白芥子、泽泻、狼把草、泽漆、土茯苓、砂仁。
B、痰淤互阻型：用行淤化湿法，取桃仁、红花、川芎、当归、芍药、生地（桃红四物）；杞子、当归、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓、生姜（暖肝煎）。辩证加减：茵陈、半夏、化桔红、平地木、制川军、红梅消、水红花子、田基黄、莱菔子、虎仗、芊芊活、赤芍、丹参、茶树根、白介子。
C、肝阴亏虚型：拟桃仁、红花、当归、生地、枳壳、柴胡、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝、（血府逐淤）；大黄、黄芩、甘草、杏仁、桃仁、芍药、干地黄、干漆、芒虫、水蛭、蛴螬、蛰虫（大黄蛰虫丸）。辩证加减：龟板、鳖甲、三棱、莪术、玉竹、首乌、鹿角、熟地、肉苁蓉、枸杞子、南北沙参、沙苑子、垂盆草、水红花子、阿胶、地必虫、山参粉、仙鹤草、半枝莲、半边莲；有血溢者，加防风碳、白芨、藕节碳、三七粉等。
（4）耳穴治疗：肝、胃、脾、胰、胆、交感、耳背肝等
（5）中药塌渍：协定方，红花 赤芍 路路通 茵陈 虎杖；随证加减。如痰淤互阻型加用苍术、川芎等；肝阴亏虚型加用女贞子、墨旱莲等。
七、疗程
（1）设定30天为一个疗程，3-6个月治疗结束，评定治疗结果，确定进一步方案。
（2）方法：每日一剂，先用水浸泡半小时，后以旺火，至沸点，减火势，续煎熬15分钟，取药汁200ml，温服。
（3）观察：每个疗程前后分别做血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、血脂、血液流变学、B超/CT/MR检查，作为治疗前后，评定效果的依据。同时做好对中药复方应用中，出现的毒副反应的观察，并作客观纪录。
（4）疗效评价：
治愈：肝功能各项指标恢复正常，临床症状获得完全缓解，B超/CT/MR复查提示脂肪肝消失。
有效：肝功能指标明显好转，降幅〉50%，症状显著好转，B超/CT/MR提示由中、重度脂肪肝转变为轻度脂肪肝或肝内脂肪浸润。
无效：治疗前后变化不大，肝功能降幅〈30%,症状改善轻微。
八、治疗的监测
1．自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察指标，例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估；
2．原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能；
3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察；
4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD 评分系统；
5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型；
6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标；
7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后；
8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查。
九、医疗费用
（1）根据以往经验，脂肪肝每剂中药的价格可以控制在7-12元之间，每个疗程单纯中药费用控制在300元左右，3-6个疗程耗资控制在1000-2000元，如果在3个疗程内获效，费用将进一步降低在1000元以内。
（2）当TG≧4.5mmol/L时（正常为1.7mmol/L），适当加用贝特类药物；在TC≧6.8mmol/L（正常为5.7mmol/L），LDL≧4.9mmol/L（正常为3.36mmol/L）时，适当加用他丁类药物。因为脂肪肝形成可能与脂质过氧化有一定联系，部分患者会加用维生素类的辅助方法。
（3）在严重肝损者，当明显发生黄疸，ALT≧180以上，可能给与静脉用丹参、甘利欣、泰特，以防肝功能进一步损伤。
（4）由于脂肪代谢紊乱、脂肪性肝炎、2型糖尿病之间关系极为密切，因而有“糖脂病”一说，故中药治疗脂肪肝，当血糖、血脂早期上升，单纯使用中药干预，在脂肪肝取得效果之际，血糖、血脂也可以得到有效控制，从而节省了潜在的医疗费用。
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