1、医院感染管理质控督查反馈
督查时间：2014年3月25-28日
督查人员：
自查内容： 制度建设、手卫生、无菌技术、消毒隔离、职业防护、医疗废物等
科室
存在问题
整改措施
血透室
1、制度不健全，未及时更新。
2、环境卫生学监测工作开展不到位。
3、一人一更换床单执行差。
1、及时更新、建立健全各项制度。2、按照规定定期开展环境卫生学监测。3、严格执行血透病人床单元用物一人一用。
手
术
室
1、制度、流程未完善、更新。
2、腔镜清洗、管理不规范。
3、洗拖帕池与器械清洗池相邻。
1、及时更新完善相关制度、流程 。2、严格按照《腔镜清洗消
2、毒管理技术规范》执行3、拖帕重新找地方清洗，不能与器械池相邻。
内一科
1、个别医务人员不注重手卫生。
2、个别医务人员对医院感染相关知识掌握不够。
3、医务人员个人防护重视不够： 医务人员对感染病人查体时未戴口罩、帽子。
1、 加强手卫生
2、加强医务人员医院感染知识培训。
3、加强医务人员个人防护。
产房
1、新生儿洗浴毛巾晾在室内， 毛巾未干燥就打包灭菌 。
2、接生后产房未及时进行清洁处理，空针、棉签 等物品未清理 。
1、 做好新生儿用品消毒、灭菌处理，保障医疗质量安全。 2、接生后及时对产房进行清洁消毒等清场处理。
检验科
1、未使用干棉签按压病人
3、穿刺点。
2、工作人员个人防护未到位：个别人员上班时未戴口罩 。
3、手卫生执行不到位。
1、严格执行无菌技术操作。2、加强个人防护，保证工作人员职业安全。3、加强手卫生管理。
急诊科
1、换药室清洁卫生差，桌面有灰尘。
2、诊断室清洁卫生差。
1、坚持每日晨抹制，遇污染随时清洁消毒。
2、落实专人，负责换药室、诊断室清洁卫生管理。
内二科
1、棉签未注明开启时间 。
2、无菌治疗盘使用时间过期，配药空针未做到一配（用）一换。
3、手卫生依从性差。
1、加强消毒灭菌物品管理。2、严格执行无菌技术操作，空针严格执行一人一用。
3、加强手卫生管理，
4、提高手卫生依从性。
消毒供应中心
1、去污区个人防护未到位，实习同学清洗器械未戴防水围裙。
2、部分器械光洁度不好、陈旧。
1、作好个人防护，对实习同学进行职业防护教育2、加强环节控制，重视器械清洁消毒灭菌处理；对质量不好的器械及时检查并更换；严格按消毒供应中心两规一标执行。
胃室镜
1、灭菌后的活检钳及附件灭菌后无存放柜，未铺无菌盘
2、活检钳未达到灭菌要求 。
3、工作人员操作时个人防护未到位 。
1、活检钳等附件灭菌后应放入灭菌盘内保存备用（有效期4小时）。2、将浸泡物品集中交消毒供应中心处置。3、加强工作人员职业防护。
口腔科
1、 工作人员操作时个人防护未到位：个别工作人员未戴口罩、帽子等。
2、 无无菌物品存放间，无菌物品随意堆放在地上、窗台上
3、 生活、医疗垃圾有混装现象。
1、加强工作人员职业防护，保证职业安全。2、规范无菌物品存放。 3、严格执行医疗废物管理。
针对以上存在问题，各科应高度重视，积极整改。加强制度建设，重视手卫生，注意医务人员职业个人防护，作好消毒灭菌物品管理，防止医院感染暴发事件发生，保证医疗安全。
院感科
2014年4月5日
4
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