手术相关制度.docx

西宁爱尔眼科医院制度汇编
手术制度
患者手术前确认制度……………………………………………2
手术安全核查制度………………………………………………2
手术部位标示确认制度…………………………………………3
非计划再次手术监控管理制度…………………………………4
手术风险评估制度………………………………………………4
手术(麻醉)与病房的交接制度…………………………………5
手术准人及有创操作管理制度…………………………………6

患者手术前确认制度
一．患者使用腕带：
1.使用范围：
A.所有的住院患者：
B.准分子、白内障批量手术和住院部留观手术患者；
C.但急诊手术患者（即从门诊直接进手术室的患者）及门诊治疗室的小手术除外。
2.腕带规格：成人、小儿两种规格。
3.腕带的颜色：准分子手术患者用粉红色，其余所有患者用浅蓝色。
4.腕带采购：由集团医护管理部统一谈价、确定采购价格和供货商，提供给各医院自行去同一家供货商处采购。
5.腕带记录内容：必须记录患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、过敏史、诊断/或手术名称等关键信息。
6.除外急诊手术患者（即从门诊直接进手术室的患者）及门诊治疗室的小手术患者，凡是没戴腕带一律不得进入手术室进行手术。
二、使用《手术安全核查表》 ：
所有进入综合手术室和准分子手术室的手术病人必须填写《手术安全核查表》。《局麻手术安全核查表》和《全麻手术安全核查表》的实施细则如下：
1.《局麻手术安全核查表》和《全麻手术安全核查表》在术前由经治医师填写科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术方式、术者及手术日期。主管医师对核查表中的内容完成情况详细确认，没有完成部分，术前补全。
2.《局麻手术安全核查表》由术前准备护士负责查对后做好记录，并签名，巡回护士接患者进手术间时查对后签名，并在手术医生使用麻药前或手术开始前向手术医生报告“核查表”上的所有内容是否完成，是否达到手术要求，并征得手术医生同意在手术医生签名处由医师签名。
3.《全麻手术安全核查表》由麻醉师填写科别、患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术方式、术者及手术日期。巡回护士和麻醉师接患者进手术间时分别查对后签名，并由护士在麻醉开始前或手术开始前向手术医生报告“核查表”上的所有内容是否完成，是否达到手术要求，手术医师、麻醉师、手术室巡回护士在签名处签名。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情情况同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等情况。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人要本科室实施手术安全核查制度的第一负责人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术部位标示确认制度
一、在医疗活动中，手术医生要严格执行《术前病例讨论》制度及《手术安全核查制度》。
二、外眼手术患者，手术前手术医生必须在患者手术眼处用龙胆紫液或标记笔标注。
三、内眼手术术眼别用红色三角不干胶粘贴在术眼眉弓处。
四、手术室工作人员到病区接病人时必须查看手术患者和手术切口或身体部位是否有标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
五、麻醉医生在为患者进行麻醉前，要严格遵守《查对制度》和《手术安全核对制度》，认真查看患者手术切口或手术部位是否有标示，并查对术前标示与手术不一致，麻醉医生有权拒绝进行麻醉。
非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，制订《非计划再次手术监控管理制度》。
一、非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源因素，即手术或特殊诊治操作造成并发症必须施行再次手术；以及非常源性因素，即由于患者自身病情发展而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、两次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，并将非计划再次手术的登记上报学术管理委员会。
手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者技术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≧2分时，必须在科主任的组织下进行科内或院内会诊，由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后，医院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在医院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
（一）、术前24h医生，麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名，由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
（二）、评估内容如下：
1.口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）
2.麻醉分级（ASA分级）
a.手术风险分级标准根据患者和临床症状将麻醉分为六级。
b.P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术的患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。
3.手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。Ii、属急诊手术在“□”打“√”。
4.手术类别由麻醉师在相应的“□”打“√”。
5.随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
手术(麻醉)与病房的交接制度
一、接送患者途中注意保暖，防止撞伤，注意安全，并保持输液管道通畅，防止脱落。
二、手术室护士应将患者提前30分钟接到手术室。
三、接患者时，要根据手术通知单核对姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术时问、人工品体、术前用药及手术同意书等。
四、患者手机等贵重物品一律不得带入手术室。
五、患者进入手术室应穿隔离衣及鞋套、隔离帽。
六、患者进入手术间后，应安排患者卧于手术床或坐于椅子上，应防止坠床或其他意外发生。 七、局麻患者由手术室护士通知病房护士来接患者，并交代特殊事项。
八、全麻患者由麻醉医师和病房护士送回病房，必要时手术室护士陪同护送。
九、患者送病房后，麻醉医师应向病房护士详细交代术中情况，术后注意事项及输液等情况。
手术准入及有创操作管理制度
根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》要求，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果我院建立手术准入及有创操作管理制度，具体规定如下：
一、手术准入及有创操作管理专家组：
组长：业务院长
副组长：医务部主任
组员：相关医务人员
职责：
1.负责审查、界定手术类别与学科归属；
2.制定、修订相应手术准人、有创操作制度及手术评价标准；
3.按照制度与评价标准监督检查。
二、医院成立专家组，由各科主任组成，具体职责如下：
1.负责眼科手术、麻醉人员的技术考核；
2.负责眼科手术、麻醉人员的手术准人审定、手术授权升降级的审定；
3.负责手术、麻醉人员的准人申请范围界定；
4.负责眼科手术评价。
三、手术等级及对应手术级别：
各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下：手术分级术者
一级手术住院医师(高年资住院医师可以申报二级)
二级手术主治医师(高年资主治医师司以申报二级)
三级手术副主任医师
四级手术主任医师或医院认可的副主任医师能担当该级别的手术者可以担当该级别以下等级的手术，但不能担当高于该级别的手术。
四、手术申请对象
已经取得执业医师资格证的医师的手术准入申请由各科主任审定后，根据每位医师的
眼科实际工作经验、职称、工作能力(包括技术水平、服务态度)由各科主任进行评定，并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交由专家组认定后报医务部备案。
五、手术准入程序：
手术及麻醉人员每年认定一次。操作程序是：本人申请，带教医师签署意见，交科主任评审签字，由专家组对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后，交医务部、手术室备案执行。
六、手术范围的监督管理：
手术范围交由手术室负责监督执行。凡违反本规定的，手术室有权拒绝手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。三次违反本规定的相关人员暂停1—3个月的手术资格。如发生相应手术资格水平的技术事故，当事医师除进行相应缺陷处理外，应进行手术资格的降级处理。在执行中，若手术室监督不力，导致违反本规定的事件发生，手术室及相应责任人员负主要责任，纳入每月医疗质量管理进行扣分。
七、需急救手术但无相应手术资格可寻时，本着人道主义精神，可以先开始超越被核准的手术范围的手术，但在手术的同时，必须继续努力联系上级医师。
八、变更执业注册地点的医师、医院住院医师规范化培训期前，不得以主刀身份从事任何手术类型及麻醉。
九、主刀医师应承担手术技术责任，加强术后病人管理，助手应积极主动关心术后病人，助手不得因未承担主要责任而疏于术后管理。
十、新技术手术的准入，由开展科室提出论证报告，经上级卫生行政部门审核同意后，报专家组认定后方可开展手术。
十一、该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。

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