持续改进方案实施细则.doc

三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改善活动方案实行细则

一、 发挥中医药特色优势的措施（50分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任科室
1.1 医院贯彻发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的详细措施。（8分）
1.1.1 医院年度工作计划中有应用中医临床途径和诊断方案的详细措施，并贯彻。
查阅有关资料，现场访谈并实地考察。

医院年度工作计划中，无应用中医临床途径和诊断方案的详细措施，不得分；措施未贯彻，每项扣2分；措施贯彻不到位，每项扣1分。
4
院办
1.1.2 医院科室综合考核指标中有中医临床途径和诊断方案有关指标，并贯彻。
医院科室综合考核指标中无有关指标，不得分；未贯彻，酌情扣分（至少扣2分）。
4
考核办
医务科
1.2 建立并不停完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分）
1.2.1 中医类别执业医师门诊诊断行为规范，体现中医理念和思维。

实地查看5名中医类别执业医师诊断活动(如四诊行为、诊断思绪等），并随机抽查15份门诊病人有关资料。
诊断行为不规范，酌情扣分（每人至少扣3分，最多扣5分）；未执行国家中医药管理局印发的中医诊断方案（或诊断行为未体现中医辨证论治和技术措施的运用，或辨证思绪与理法方药不一致），每个病例扣3分。
30

门诊部
医务科

1.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。

查阅有关资料，现场访谈。
未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。
4
院办
党办
1.2.3 编写体现中国老式文化（包括中医药文化）关键价值观念的读本，并开展培训。
查阅有关资料，访谈有关人员。
未编写读本，不得分；读本未体现中国老式文化（包括中医药文化）关键价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。
3
党办
院办
1.3 积极开展中医对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医诊断方案的指导工作。（5分）
未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（至少扣3分）。
5
科教科
医务科
小区工作部

二、队伍建设（60分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任科室
2.1 贯彻加强中医药人员配置的有关措施，中医药人员配置符合规定。（21分）
2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。
查阅本年度人事档案及有关证明材料。
每低于原则1个百分点，扣1分。
7
人事科
2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅评审前3年人事档案及有关证明材料。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。
2
人事科
2.1.3 中药专业技术人员的配置与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及有关证明材料。
中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于原则1个百分点，扣1分；配置与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。
2
人事科
2.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

查阅本年度人事档案及有关证明材料。
每低于原则1个百分点，扣1分。
2
人事科
2.1.5 临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中应有具有高级中医专业技术职务任职资格、从事有关专业工作以上的中医类别执业医师或通过西学中培训具有高级专业技术职务任职资格、从事有关专业工作以上的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的有关规定。
查阅上年度人事档案及有关证明材料，如科主任为通过西学中培训的，需再访谈2名通过西学中培训的科主任。
临床科室科主任中无符合任职资格规定的人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建设与管理指南有关规定，每个科室扣1分；访谈不合格，每人扣1分。
5
人事科
2.1.6 医院贯彻优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建设的详细措施。
查阅有关资料，现场访谈并实地考察。
医院年度工作计划中无优化中医药人员构造、加强中医药人才队伍建设的详细措施，不得分；措施未贯彻，每项扣1分。
。
3
院办
2.2 护理人力资源配置与医院的功能和任务一致。（9分）
2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例到达0.4:1。
查阅人事档案并实地考察1个病区近3个月护理人员排班表。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合规定，不得分。
5
护理部
2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。
查阅人事档案及有关记录。
不符合规定，不得分。
2
护理部
2.2.3手术室护士与手术间之比到达3:1。

不符合规定，不得分。
2
护理部
2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》规定，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分）
查阅有关资料。
未开展医师定期考核工作不得分；考核内容未能以中医药知识与技能为主扣4分。
6
医务科
2.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）
2.4.1 临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例到达100%。
查阅有关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。
未开展培训或未考核，不得分；现场考核不符合规定，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人至少扣1分）。
5
科教科
2.4.2 医院开展中医临床途径和诊断方案培训。
查阅有关资料。
未开展培训，不得分。
2
医务科
2.4.3 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的精确性不停提高。
现场考核3个科室,每科室3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。
科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊断技术、方剂，每项扣2分；其他医师未掌握，每人每项扣1分；掌握不全面，每人每项扣1分。

9
医务科
临床科室
2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100课时）的比例≥70%。
查阅本年度人事档案及有关证明材料。
每低于原则1个百分点，扣0.5分。
2
护理部
2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。
查阅有关资料，现场访谈3名护士（含主管护师以上职称人员1名）。
无培训计划或未考核，不得分；不理解本科中医护理方案，每人扣2分。
6
护理部

三、科室建设与管理（180分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任科室
3.1 医院名称和科室命名规范。（10分）
3.1.1医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
查阅评审周期内医院科室报表、医院党委干部任命等资料，实地考察科室的布局和名称。
医院名称，或科室名称不规范，不得分。
8
院办
党办
3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地考察。
不符合规定，不得分。
2
院办
党办
3.2按照中医医院临床科室建设与管理指南的有关规定，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合有关规定。
抽查2个科室实地考察。
门诊、病房、急诊设置与设施不符合规定，每个区域扣3分。
5
院办
总务科
3.2.2人员构造合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配置满足科室建设与管理的需要。
抽查2个科室（重点专科和一般临床科室各1个），查阅科室评审周期内每年人事档案。
重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合规定，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合规定，每人扣2分；人员构造不合理，扣2分。 
5
人事科
3.2.3 不一样层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力到达规定。
抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。
不符合规定，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（至少扣2分）。
20
医务科
临床科室
3.2.4按照有关规定开展中医特色服务项目。
抽查2个科室，查阅评审周期内有关资料和医疗信息报表，并实地考察。
开展中医特色服务项目的数量未到达规定，不得分；服务项目在临床未开展，每项扣2分；资料不完整，每项扣1分。
5
医务科
临床科室
信息科
3.2.5上级医师对的指导下级医师开展中医临床诊断活动。
抽查评审周期内10份归档病历（涵盖包括内科在内的3个临床科室）。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣1分；无用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊断缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。
8
医务科
临床科室
3.2.6及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不一样年度的6份（每年2份）归档病历。
科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣2分。
7
医务科
临床科室

3.3积极配置应用中医诊断设备，积极开展中医诊断技术项目、中医综合治疗和多专业一体化诊断。（38分）
3.3.1按照《中医医院医疗设备配置原则》有关规定，合理配置、应用中医诊断设备。
查阅医院设备清单，并抽查10种设备使用状况（分属于10个科室，每个科室抽1种）。
中医诊断设备配置未达12类35种，不得分；设备未使用，每科室扣2分。
8
医务科
临床科室
设备科
3.3.2开展中医医疗技术项目≥60种。
查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考察。
未达60项，每少1项，扣2分。
8
医务科
信息科
临床科室
3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。
实地检查与医院记录成果差异较大（相差±10%），不得分；每低于原则1个百分点，扣2分。
8
信息科
3.3.4门诊设置中医综合治疗区。设置中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，中医综合治疗室（区）建设符合有关规定。
查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的有关资料和年度记录报表，并实地考察40%的科室。
设置中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的60%，或门诊未设置中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣2分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣4分；中医综合治疗室建设不符合规定，每科扣2分；中医综合治疗区建设不符合规定，扣5分。
8
护理部
3.3.5至少选择1个病种开展多专业一体化诊断服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

查阅有关资料，实地考察，并采用追踪措施，查阅5份有关病历。
未开展多专业一体化诊断服务，不得分；有病历记录，但无其他有关验证资料或资料不全，每份扣2分。
6
医务科
肿瘤中心
鼻炎中心
3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例到达规定规定。（27分）
3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。
查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构中药制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；中药制剂每少1种，扣0.5分。
7
药学部
3.42门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。 
查阅评审周期内的医疗信息登记表，并抽查核算。
实地抽查与医院记录成果差异较大（相差±10%），不得分；每低于原则1个百分点，扣1分。
10
信息科
药学部
3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
查阅评审周期内的医疗信息登记表，并抽查核算。
实地检查与医院记录成果差异较大（相差±10%），不得分；每低于原则1个百分点，扣2分。
10
信息科
药学部
3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。（25分）
3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药有关知识。
实地查看。
门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣4分；宣传不充足，每个区域扣2分；有明确中医病名的使用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分（最多扣5分）。
10
院办
党办
3.5.2 住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语（有明确中医病名的不得使用西医病名），并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药有关知识。
住院部走廊未宣传中医药知识，不得分；未使用中医病名或中医术语，或宣传不充足，每个区域扣2分；有明确中医病名的使用西医病名，每处扣2分；未与科室特色相结合，每科扣3分（最多扣5分）。
10
院办
党办
3.5.3 中药候药区宣传中医药有关知识。
中药（含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂）候药区未宣传中医药有关知识，不得分；未与中医药特色结合，每个区域扣2分；宣传不充足，每个区域扣1分（最多扣3分）。
5
院办
党办
3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南规定规范提供治未病服务。（30分）
3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配置等符合规定。
查阅有关资料，并实地考察。
基础设施、设备不符合规定，每项扣3分；人员配置不符合规定，或无有关证明材料，扣3分。
8

防止保健科治未病中心
3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术措施干预等）。
查阅有关资料，并实地考察。
未开展中医体检和评估，或中医健康教育和指导，或中医技术措施干预，不得分；中医体检和评估不到位，扣4分；干预服务无对应工作记录，每项扣2分；服务量逐年递减的，每减少5个百分点，扣1分（最多扣3分）。
8
防止保健科治未病中心
3.6.3 至少制定3个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实行。
查阅有关资料，并访谈3人（每人访谈1个方案）。
未制定方案，每少1个，扣3分；不能提供实行方案的原始资料，每个扣2分；未掌握技术方案，每人扣2分掌握不全面，每人扣1分。
7
防止保健科治未病中心
3.6.4 搜集整顿治未病服务的健康管理资料；开展健康状况改善、服务满意度评价等效果评估。
查阅有关资料，并实地考察。
不能提供健康管理资料，扣5分；未开展效果评估工作，扣4分；评估工作开展不到位，扣2分。
7
防止保健科治未病中心

四、 中医临床途径和中医诊断方案推广实行（540分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任
科室
4.1实行国家中医药管理局制定的中医临床途径。定期对临床途径实行状况进行记录分析，不停完善和改善。（150分）
4.1.1 开设病房的科室，每科室实行中医临床途径管理的病种数不少于2个，或医院实行中医临床途径管理的病种数≥30种，并制定中医临床途径实行方案。
查阅有关资料，并随机从医院提供的实行中医临床途径管理的科室清单中抽查2个科室（重点专科和一般临床科室各1个）的有关资料。
病种数不符合规定，每少1种扣2分；未制定本科室中医临床途径实行方案，每个科室扣5分。
30
医务科
临床科室
4.1.2 中医临床途径在临床诊断活动中得到应用。
从医院信息系统随机抽查实行中医临床途径以来的5个病种共20份病历及对应的临床途径表单。
无临床途径表单，每份病历扣2分；未执行临床途径或诊断方案，每份病历扣2分。
60
医务科
临床科室
4.1.3 每年对中医临床途径实行状况进行记录分析（如入组率、完毕率、疗效水平等），提出完善和改善途径原则的提议。
抽查5个实行中医临床途径管理病种的有关资料。
未对中医临床途径的实行状况定期检查分析，每个病种扣15分；分析不详细或不全面，酌情扣分（每个病种至少扣5分）；未提出改善措施，酌情扣分（每个病种至少扣5分）。
60
医务科
临床科室
4.2在国家中医药管理局印发的中医诊断方案基础上，结合本院实际实行中医诊断方案，总结评价中医临床疗效。（310分）
4.2.1 在国家中医药管理局印发的中医诊断方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种组织实行。
随机抽查2个科室，查阅住院中医诊断方案及其他有关资料。
无中医诊断方案，不得分；每少1个病种诊断方案，扣3分；诊断方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。
10
医务科
临床科室
4.2.2 中医诊断方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查国家中医药管理局印发中医诊断方案且医院重点组织实行的5个病种近1年25份归档病案（每个病种5份）；随机抽查国家中医药管理局印发的中医诊断方案中波及的其他病种近1年归档病案12份（涵盖3个病种，每个病种4份）。
未执行诊断方案，即基本的诊断、治疗思绪、措施和技术应用与诊断方案不符，每份病历扣10分；部分执行，酌情扣分（每份病历至少扣2分）。
150
医务科
临床科室
4.2.3 按照国家中医药管理局有关规定，对诊断方案实行状况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
在国家中医药管理局印发中医诊断方案且医院重点组织实行的病种中，随机抽查10个病种有关资料。
未按照国家中医药管理局规定进行分析、总结和评估，每个病种扣15分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种至少扣3分）。
100
医务科
临床科室
4.2.4 中医类别执业医师纯熟掌握本科中医诊断方案和临床途径，对的应用并不停提高临床疗效。
随机抽查3个科室，每个科室现场考核住院医师、主治医师、副主任以上医师及科主任各1人，每人考核1个病种。
科室负责人不掌握诊断方案或临床途径，每人每项扣8分；其他医师未掌握，每人每项扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣2分）；中级和高级职称医师不能运用中医理论、思维、措施指导下级医师运用诊断方案、实行临床途径或未对中医治疗措施的临床疗效进行评价，每人扣4分。
50
医务科
临床科室
4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实行优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 （80分）
4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实行。
抽查3个病种的中医护理方案及其他有关资料。
无中医护理方案，不得分；每少一种病种的中医护理方案，扣6分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣2分。
15
护理部
4.3.2 组织贯彻中医护理方案，体现辨证施护。
抽查3个病种中医护理方案实行有关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。
未执行中医护理方案，每个病种扣17分；未体现辨证施护，每个病种扣8分。
45
护理部
4.3.3 科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握有关技术，每人扣7分。
20
护理部

五、药事管理（60分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任
科室
5.1 制定中药饮片质量控制体系，保证中药饮片质量。（24分）

5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合有关规定。

查阅中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案。
无中药采购制度或供应商资质不符合规定,不得分；有伪、劣药物及明令严禁购销的产品，每种扣2分；采购制度不完善，扣2分。
4

5.1.2制定各供药企业药物质量评估管理细则，采用质量评估措施。医院根据对供药企业的评估成果及时调整供应单位和供应方案。
查阅有关资料并现场考察。
无评估细则，不得分；评估细则不完善，扣1分；评估贯彻不到位，扣3分；未对评估结论建立档案，扣2分；档案资料不完善，扣1分。
6

5.1.3购进国家实行同意文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。
查阅有关资料。
无注册证书或注册证书与药物不符，每个品种扣1分。
4

5.1.4中药饮片验收制度健全并贯彻到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单以及退货记录。
无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，扣2分。
4

5.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
查阅有关资料，并实地考察。

无储存管理规范、制度，不得分；中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣2分。
6

5.2 按照规定积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分）
查阅有关资料，实地考察，并随机抽查评审前1个月的中药饮片处方。
小包装中药饮片品种少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数）的比例＜30%，每减少5个百分点，扣1.5分。
5

5.3 制定并贯彻处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）
5.3.1医院配置5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，增进中药合理使用。

查阅药师参与临床合理用药指导的有关资料及工作记录；实地考察药物征询窗口工作开展状况及工作记录。
临床药师数量配置局限性，每少1人，扣2分；无药师参与临床合理用药有关的工作记录，扣2分；未开展中药征询服务，扣2分；无征询记录，扣2分；征询记录不完善，扣1分。
7

5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的规定制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实行细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，公布成果，对不合理处方进行干预。
查阅检查前六个月的有关原始资料。
无处方点评的有关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣3分；无处方点评实行细则和执行记录，扣3分；未定期进行点评或未公布成果，扣2分；未对不合理处方进行干预，扣2分。
7

5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药状况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并贯彻。

查阅考核细则，奖惩记录等有关资料。
未纳入考核指标，不得分；贯彻不到位,扣2分。
3

5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实行细则、抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻状况。
查阅有关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。
无有关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合规定，每张扣0.5分；病历不符合规定，每份扣1分。
6

5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口防止性抗菌药物使用率≤30%。

查阅评审前1年的有关资料，并随机抽取评审前1年的Ⅰ类切口病历10份。
每超过5个百分点，每项指标扣0.5分（每项指标最多扣2分）。
8

六、其他（110分）
评价指标
评价措施
评分细则
分值
责任
科室
6.1制定并贯彻保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值汇报制度等关键制度。（15分）
6.1.1 在诊断活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。
查阅有关资料，实地考察或模拟两种以上诊断行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。
无查对制度，或未使用两项项目查对患者身份，不得分。
5
医务科
护理部
6.1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并贯彻，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
查阅有关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考察。
未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。
5
医务科
护理部
6.1.3根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，有关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程，医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效识别和确认“危急值”。
查阅有关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。
无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”汇报制度的有效性进行评估，扣2分；不熟悉有关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。
5
医务科
护理部
检查科
6.2加强医院检查影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并贯彻到位。（30分）
6.2.1 建立医院检查质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
查阅评审周期内有关计划和控制指标。查阅POCT项目院内汇总表。
未建立医院检查质量与安全管理小组，或无年度计划及质量控制指标，或未按计划贯彻，不得分。
3
检查科
6.2.2 试验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以防止交叉污染。
实地考察
试验室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。
3
检查科
6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对试验，参与室间质评。 
查阅室内质控图、院内比对数据资料和室间质评成果回报汇报
无完整的室内质控记录，或未按质量控制指标进行院内仪器间比对，扣2分；未参与室间质评，扣2分。
4
检查科
6.2.4根据医院规模和任务配置医学影像技术人员，人员梯队构造合理。
查阅本年度人事档案。
医师、技术人员和护士配置与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具有副主任医师以上专业技术任职资格，扣2.5分；梯队建设不合理，扣2.5分。
5
人事科
6.2.5医学影像诊断汇报及时、规范，有审核制度与流程。
抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份汇报
（查对资质、审核否、时限符合否、诊断与否对的、有无差错、漏、误诊状况）。
出具汇报医师资质、汇报时间、汇报流程不符合规定，每份扣1分；未执行审核制度，每份扣1分；抽查汇报出现差错、漏、误诊状况扣1分。
5
放射科
B超室
6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。
实地考察
布局不合理、不符合生物安全规定，每项扣1分；设备配置不完备，扣2分。
5
门诊部
病理科
6.2.7病理人员配置和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，有关人员知晓并履行本岗位工作职责。
查阅本年度人事档案，并抽查2名有关人员。
人员配置不能满足工作需要，扣2分；有关人员不知晓本岗位职责，每人扣2分。
5
门诊部
病理科
6.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）
6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，尤其是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。 
查阅有关资料，现场考核临床医师和输血科各2人的输血知识掌握状况。
无医院临床输血管理委员会工作职责、年度工作及培训计划，计划的贯彻无实质内容，不得分；献血法培训无内容和针对性、无考核，扣3分；院内输血工作规范和流程不完善，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。
5
医务科
检查科
临床科室
6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 

查阅评审周期的制度、调阅沟通记录；调阅输血病历5份，（与否有输血指征、输血申请单填写与否规范、输血申请与否分级审核等），并考核1名医务人员。
医院无输血指征综合评估内容，扣2分；
无用血后效果评价管理规定，扣2分；未贯彻，扣1分；无院内定期沟通制度，扣2分；沟通中提出问题无纠正及持续改善，扣1分；未贯彻输血申请分级审核制度，扣2分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣2分。
5
医务科
检查科
临床科室
6.4按照规定开展医院感染管理工作，贯彻重点环节、重点人群、高危险原因的医院感染监测与防控工作。（15分）
6.4.1 成立医院感染管理委员会，设置独立的职能部门，负责医院感染管理平常工作。
查阅有关资料。
未成立医院感染管理委员会，不得分；未设置独立职能部门，扣3分；未明确医院感染管理部门职能，扣3分。
5
感管科
6.4.2 根据国家法规，结合医院的详细状况，制定全院和不一样部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并贯彻到位。
查阅有关资料，并实地考察。
无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施贯彻不到位，每项扣1分；未向医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，扣2分。
5
感管科
6.4.3开展重点环节、重点人群与高危险原因的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感规定。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组织等重要部位感染有详细防止控制措施并实行。
查阅有关资料，并实地考察。

未实行对重点环节、重点人群与高危险原因的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制状况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣2分；未制定重要部位院感防止控制措施并实行，每处扣1分。
5
感管科
6.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供持续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务贯彻到位。（20分）
6.5.1 医院有优质护理服务规划、目的及实行方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考核鼓励机制。
查阅有关资料，并抽查2项措施的贯彻状况。
无规划目的及实行方案，或无保障制度和措施及考核鼓励机制，不得分；措施未贯彻，每项扣2分。
5
护理部
6.5.2优质护理服务病房覆盖率到达100%。
查阅有关材料，并实地考察。
＜100%，不得分。
5
护理部
6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实行方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握有关的知识，并结合患者实际状况实行护理。
查阅有关资料，并现场考核3名护士。
无实行方案，不得分；护理人员未掌握有关的知识，未结合患者实际状况实行护理，酌情扣分（每人最佳扣2分）。
10
护理部
6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）
6.6.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。

根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。
未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（至少扣2分）。
5
院办
6.6.2 制定的整改措施逐条实行，并贯彻到位。
实地查看整改工作状况。
制定的措施未贯彻，酌情扣分（每项措施至少扣3分）。
15
各科室