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青少年特发性脊柱侧弯的保守治疗方法
全网发布：2011-06-23 20:40 发表者：毛克亚 (访问人次：2268)

到目前为止，对于青少年特发性脊柱侧凸采取了许多治疗方法，包括：物理治疗、手法治疗和电刺激治疗，但没有任何科学证据证明治疗的有效性。尽管一些学者怀疑支具治疗的效果，但是，对于特发性脊柱侧凸，最广泛接受的非手术治疗方法仍然是观察和矫形支具治疗。北京301医院骨科毛克亚

一、观察 
在总体人群中，尽管某种程度的脊柱侧凸是普遍存在的，但需要治疗的却是非常少。很可惜，目前还没有一种可靠的准确预测方法，来判断初诊病人的侧弯是否会进一步发展，因此，观察就成了所有侧弯的最开始的治疗方法。目前，脊柱的X线片是唯一可以明确记录侧弯大小和发展的方法。人们一直试图通过观测肋骨驼峰畸形，用“侧弯测量仪”测量脊柱旋转角，使用云纹图或ISIS扫描等方法来监测外形的变化。这些方法在一些角度较小的侧弯和低风险的病人中有用，但定期拍摄X线片仍然很有必要。
总的来说，侧弯小于20º的年轻病人可以每6～12个月检查一次。侧弯较大的青少年病人，应该每3～4个月检查一次。对于侧弯小于20º的骨骼成熟的病人，通常不再需要进一步检查。骨骼尚未成熟的侧弯大于20º的病人，检查次数应该多一些，一般每3～4个月检查一次站立位前后位X线片。如果发现角度大于25º的侧弯有发展（每6个月增加5°以上），应考虑矫形支具治疗。对于骨骼未成熟的30～40º脊柱侧凸病人，在初诊时就应该考虑矫形支具治疗。侧弯为30～40º的骨骼成熟病人一般不需要治疗，但是，最近的研究结果表明，这种程度的侧弯在成年后也仍然有发展的趋势，这些病人应该每年拍摄站立前后位X线片，直至骨骼成熟后2～3年，而后在一生中每5年检查一次。

二、矫形支具治疗
许多年以来，一直使用Milwaukee支具全天佩戴治疗青少年特发性脊柱侧凸，但随着新型臂下支具的成功使用，Milwaukee支具应用的越来越少。各种臂下支具（TLSOs）包括Boston支具和Wilmington塑料背心都已经面世。支具治疗脊柱侧凸的基本原理是通过使骨盆前倾来控制腰椎前凸，通过在平直的腰椎前凸部分施加外力，以及通过衬垫施加外力作用于椎旁肌或者与椎体相连的肋骨，通过上述外力对脊柱施加负荷。这些负荷的实际生物学效应和其如何改变侧弯的历史进程，到目前为止仍不清楚。
通过对Milwaukee支具的治疗效果总结，发现通常配戴支具6个月左右侧弯可以矫正50%，随后矫正效果逐渐减弱。停戴支具后，平均侧弯略好于配戴支具前，但随访5年后，平均侧弯大约与开始治疗时相同。
TLSO的治疗效果基本相似。Emans等发现，顶点在胸7及以下的侧弯病人配戴Boston支具控制特发性脊柱侧凸的有效率为80%。Wiley等报道了50例Cobb角35-45º的青少年特发性脊柱侧凸病人，使用Boston支具治疗。平均随访9.8年，结果显示每天使用Boston支具18小时或18小时以上能够有效预防较大侧弯的进展。Bunnell、Bassett与Bunnell和Hanks等发现，Wilmington TLSO具有相似的成功率。Piazza和Bassett在一个随访研究中发现，其病人停戴支具后有21%的侧弯加重了5º。在配戴支具期间有发展的结构性双弯在停戴后很有可能继续发展。
Charleston侧弯支具是一种低腰身、前开襟、重量轻的热塑支具，只在夜间睡眠时配戴，通常用于单弯。这种支具使脊柱弯向侧弯的凸侧，来过度矫正特发性脊柱侧凸。Katz等研究了319例使用Boston支具或Charleston弯曲支具治疗的侧弯病人，发现Boston支具在预防侧弯进展和减少手术必要性方面比Charleston支具更有效，最显著的区别是在Cobb角36-45º的病人。使用Charleston支具治疗Cobb角36-45º的病人，其中83%的病人侧弯进展超过5º,相比之下使用Boston支具治疗，只有43%的病人加重。学者们推论Charleston侧弯支具只适用于弯曲较小、单胸腰弯、单腰弯病人。
许多研究者质疑支具治疗是否对进展型特发性脊柱侧凸有效。Leatherman和Dickson认为，在特发性脊柱侧凸形成过程中，作用于脊柱力产生最初的前凸，继之产生侧弯。如果某种支具不能在正确平面上发挥作用，就不能逆转特发性脊柱侧凸的形成过程。Goldberg等对爱尔兰都柏林市用支具治疗的32例和不用支具治疗的32例脊柱侧凸病人的效果进行了比较。所有病人在确诊时的Risser征均为0级。结果表明，在侧弯进展的任何指标方面，两组病人均无显著性差异。然而，其他学者认为支具治疗有效。Lonstein和Winter比较了1020例使用Milwaukee支具和729例未使用支具治疗的病人，统计学结果表明，支具治疗对于青少年特发性脊柱侧凸有积极作用。在胸弯20-40º、Risser征0-1、女性高危人群组中，支具治疗的失败率是43%，而按照自然发展病程预计，失败率将为68%。Rowe等对许多文献进行荟萃分析研究，也认为支具治疗是有效的。
病人和家属的配合，对于支具治疗的效果是非常重要的。DiRaimondo和Green报告，配戴支具治疗的配合率为20%。他们报告，病人一天配戴支具的时间每天不超过9～12小时。TLSOs支具的配合率通常好于笨重的CTLSOs支具。不过，在是否配合的问题上，还应该考虑到其它因素，如家庭环境、父母失职、精神病家族史、病人智力低下及酗酒和吸毒等。
起初，人们希望矫形支具能一天23 个小时地配戴。出于对配合的考虑，才考虑采用部分时间配戴支具的治疗方案。大多数部分时间配戴支具的方案要求每天配戴大约16小时或更少。Kahanovitz等、Price等和Green研究表明，尽管还没有长期的结果，但部分时间配戴支具和全天配戴支具在控制侧弯发展方面相似。在最近的研究中，Rowe等发现，23小时佩戴支局治疗比其他方案控制更有效。部分时间配戴支具不要求病人戴支具去学校，因此病人更愿意配合。如果侧弯小于35º，并且未发现明显的椎体楔形变，首先考虑部分时间戴支具肯定是合理的。如果在部分时间配戴支具时发现弯曲有明显增加，就应该改为全天配戴。
青少年特发性脊柱侧凸矫形支具治疗的适应征为：生长期的病儿，侧弯角度20～30º，柔韧性好，有资料证明侧弯增加5º或更多；侧弯角度在30～40º的生长期病儿，在初诊时就应开始支具治疗；当生长期的病儿侧弯角度达到40～50º时，通常适合手术治疗，但在某些情况下，一些侧弯也应考虑支具治疗，例如外形可以接受的40-50º的双弯。支具治疗不能用于50°以上的脊柱侧凸病人。

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