遇到酸碱平衡紊乱处理方式.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,（一）正常酸碱平衡调节,1.,酸碱的来源,酸,挥发酸,固定酸,代谢,食物,释放,H,+,的物质,一、概述,布道军师网 述,（一）正常酸碱平衡调节,1.,酸碱的来源,接受,H,+,的物质,概述,2.,酸碱平衡的调节,血液缓冲,（一）正常酸碱平衡调节,1.,酸碱的来源,HPr,Pr,H,2,PO,4,HPO,4,2-,H,2,CO,3,HCO,3,Hb,-,HHb,HbO,2,-,HHbO,2,最重要,H,2,CO,3,HCO,3,pH,7.4,为什么？,H,2,CO,3,HCO,3,24,1.2,20,1,mmol/L,根据,Henderson-Hassaldach,方程式,：,H,2,CO,3,HCO,3,pH=pKa +log,=6.1+log,24,1.2,(mmol/L),=6.1+log,20,1,=6.1+1.3=,7.4,H,2,CO,3,HCO,3,pH,特点,含量多；反应快；,不彻底，直接受肾、肺调节。,概述,例,HCL,：,Na,+,HCO,3,+HCL=NaCL+H,2,CO,3,HCO,3,肾保碱,H,2,CO,3,肺排酸,-,肺调节,H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼吸加强,特点,作用较快；,代偿能力大；,只对挥发性酸有效。,血液缓冲,2.,酸碱平衡的调节,概述,HCO,3,H,+,中枢,+,化学感受器,肾调节,排酸保碱,特点,作用慢、强、持久；,排酸（固定酸）保碱作用重要。,途径,重吸收,HCO,3,-,；酸化尿液；分泌氨。,概述,2.,酸碱平衡的调节,血液缓冲,肺调节,途径一,：,重吸收尿中,NaHCO,3,H,+,-Na,+,交换,HCO,3,Na,+,HCO,3,H,+,H,2,CO,3,H,2,O,CO,2,CA,HCO,3,K,+,K,+,Na,+,Na,+,近端肾单位,H,2,O,CO,2,CA,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,途径二：,重吸收,NaHCO,3,，酸化尿液,HPO,4,2,Na,+,2,HPO,4,2,H,+,H2,PO,4,HCO,3,K,+,K,+,Na,+,Na,+,远端肾单位,H,2,O,CO,2,CA,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,HCO,3,K,+,K,+,Na,+,Na,+,H,2,O,CO,2,CA,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,谷氨酰胺,NH,4,+,谷氨酸,酶,-,酮戊二酸,NH,3,H,+,Na,+,NH,4,+,Na,+,途径三：,排,NH,4,+,重吸收尿中,NaHCO,3,（主要发生在近曲小管）,血液缓冲,细胞缓冲,RBC,肌细胞,2H,+,K,+,Na,+,2.,酸碱平衡的调节,肺调节,肾调节,HCO,3,-,Cl,-,特点,反应较慢、缓冲能力强、,常引起血浆离子浓度变化,概述,酸碱平衡紊乱,一、概述,（一）正常酸碱平衡调节,（二）反映酸碱平衡常用指标,二、常见酸碱平衡紊乱的类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,（二）反映酸碱平衡常用指标,1.,血液酸碱度,（,pH,）,2.,动脉血,CO,2,分压,（,PaCO,2,）,3.,标准碳酸氢盐,（,SB,）,与实际标准碳酸氢盐,（,AB,）,4.,缓冲碱,（,buffer bases,，,BB,）,5.,碱剩余或碱缺失,（,base excess,，,BE,）,6.,阴离子间隙,（,anion gap,，,AG,）,概述,1.pH,动脉血正常值,7.35,7.45,意义,7.45,碱中毒,正常,代偿性酸碱紊乱,某些混合型酸碱紊乱,H,+,的负对数,。,概述,7.35,7.45,pH,不能确定酸碱失衡的原因,血液,pH,的确定,H,2,CO,3,HCO,3,pH=pKa +log,=6.1+log,24,1.2,(mmol/L),=6.1+log,20,1,=6.1+1.3=,7.4,H,2,CO,3,HCO,3,pH,概述,2.,动脉血,CO,2,分压（,PaCO,2,）,血浆中呈物理溶解状态的,CO,2,分子产生的张力,正常值,33,46 mmHg (4.39,6.25kpa),意 义,反映,呼吸性,因素,PaCO,2,46 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后代碱,PaCO,2,33 mmHg:,CO,2,不足,原发性,呼碱,继发性,代偿后代酸,概述,3.,标准碳酸氢盐,(,SB,standard bicarbonate),实际碳酸氢盐,(,AB,actual bicarbonate),SB:,标准条件下测定的动脉血浆,HCO,3,AB,:,实际状态下测定的动脉血浆,HCO,3,SB,:,排除,呼吸性,因素影响，反映,代谢性,因素,AB,:,未排除,PCO,2,因素，受,呼吸,+,代谢,影响,AB,与,SB,差值,:,反映,呼吸,因素影响,正常人,AB=SB=,正常值,概述,正常值,：,22,27mmol/L,（,24mmol/L,）,意义,AB=SB,正常值,代谢性碱中毒,AB,SB,PaCO,2,增高,呼吸性酸中毒,AB,SB,PaCO,2,减少,呼吸性碱中毒,3.,标准碳酸氢盐,(,SB,standard bicarbonate),实际碳酸氢盐,(,AB,actual bicarbonate),概述,代谢性酸中毒,AB=SB,正常值,4.,缓冲碱,(BB buffer base,),反映,代谢性,因素,概述,血液中一切具有缓冲作用的负离子（碱性物质）的总和,正常值,45,55mmol/L(50mmol/L),意 义,BB,代谢性酸中毒,BB,代谢性碱中毒,5.,碱剩余或碱缺失,(,BE,base excess)标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至,pH7.40,时所需的酸或碱的量（单位,mmol/L,）,碱剩余,用酸滴定，使血液,pH,达,7.40,BE,碱缺失,用碱滴定，使血液,pH,达,7.40,BE,正常值,3,3mmol/L,意 义,代谢性酸中毒：,BE,负值增大,代谢性碱中毒：,BE,正值增大,反映,代谢性,因素,概述,6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),UC,UA,Na,+,Cl,HCO,3,可测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,未测定的 阳离子,概述,血浆中未测定的阴离子（,UA,）与未测定的阳离子,(UC),的差值,布道军师网 阳离子,未测定的 阳离子,可测定的 阴离子,未测定的 阴离子,AG,UA,概述,6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),Na,+,140,Cl,HCO,3,24,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG,固定酸,代酸,AG=UA,UC,AG=Na,+,(HCO,3,-,+Cl,-,),概述,6.,阴离子间隙,(,AG,anion gap),104,布道军师网,代谢性,呼吸性,病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,二、酸碱平衡紊乱的类型,二、酸碱平衡紊乱的类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,2,、代谢性碱中毒,1,、代谢性酸中毒,3,、呼吸性酸中毒,4,、呼吸性碱中毒,代偿性,失代偿性,1,、代谢性酸中毒,（,metabolic acidosis,）,特征,血浆,HCO,3,原发性减少,（,1,）原因与机制,?,酸多,AG,AG,正常,代 酸,AG,Na,+,Cl,HCO,3,正常,（,1,）原因与机制,AG,增高,型代酸（储酸性酸中毒）,血固定酸,消耗,HCO,3,固定酸产生,乳酸酸中毒,:,各种原因引起的缺氧,酮症酸中毒：脂肪分解,水杨酸中毒：摄入水杨酸类药物,阿司匹林等,固定酸排除,急、慢性肾功能衰竭,代 酸,AG,正常,型代酸（失碱性酸中毒）,HCO,3,丢失,血,HCO,3,血,Cl,消化道丢失,HCO,3,：腹泻、肠瘘、肠道引流,肾丢失,HCO,3,:,远端肾小管性酸中毒,:,泌,H,+,近端肾小管性酸中毒,:,重吸收,HCO,3,碳酸酐酶抑制剂,抑制小管细胞,CA,活性,重吸收,HCO,3,代 酸,（,1,）原因与机制,AG,增高型代酸（储酸性酸中毒）,此外，高钾血症、血液稀释等均可引起代谢性酸中毒,（,2,）代偿调节,H,+,HCO,3,CO,2,H,2,O,+,肺,肾,K,+,细胞,H,+,代 酸,血液,代偿结果：,pH,正常,代偿性代酸,AB,SB,；,BB,；,BE,；,PaCO,2,;,血,K,+,；,AG,（,CL,正常）；,AG,正常（,CL,）,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH,7.35,失代偿性代酸,AB,SB,；,BB,；,BE,；,PaCO,2,;,血,K,+,；,AG,（,CL,正常）；,AG,正常（,CL,）,代 酸,（,3,）对机体的影响,心血管系统,心律失常,代酸,高钾血症,心律失常,心收缩力,代 酸,（,3,）对机体的影响,心血管系统,血压轻度,代酸,毛细血管前括约肌,对儿茶酚胺反应性,血管扩张,代 酸,（,3,）对机体的影响,心血管系统,中枢神经系统：,生物氧化酶活性,ATP,谷氨酸脱羧酶活性,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 6.5,pH 8.2,代 酸,抑制,嗜睡、昏迷等,机制,：,（,4,）防治的病理生理基础,代 酸,治疗的主要措施,补充碱性药物,注意,纠酸的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱，防止引起低钾血症和低钙血症。,2,、呼吸性酸中毒（,respiratory acidosis,）,特征,血浆,H,2,CO,3,原发性增多,(1),原因与机制,肺通气障碍,CO,2,排出,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,胸廓与肺病变,呼吸道阻塞,呼 酸,CO,2,潴留,CO,2,吸入过多,CO,2,排出减少（主要原因）,（,2,）,代偿调节,细胞内缓冲,急性呼酸,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,K,+,K,+,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HHb,HPr,HCO,3,Cl,Cl呼 酸,细胞内缓冲,急性呼酸,代偿有限,常为失代偿性,PaCO,2,40,80 mmHg,HCO,3,24,28 mmol/L,治疗可快速改善通气,肾代偿,慢性呼酸,PaCO,2,40,80 mmHg,HCO,3,24,40 mmol/L,代偿强,常为代偿性,呼 酸,（,2,）,代偿调节,（机制同代酸）,代偿结果：,pH,正常,代偿性呼酸,PaCO,2,；,AB,SB,；,BB,；,BE,；,;,血,K,+,；血,CL,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH,7.35,失代偿性呼酸,代 酸,PaCO,2,；,AB,SB,；,BB,；,BE,；血,K,+,；血,CL,（,3,）对机体的影响,与代酸基本相同,中枢神经,系统改变（呼酸主要特点）,CO,2,直接扩张脑血管,持续性头痛,脑细胞酸中毒,CO,2,CO,2,HCO,3,pH,呼 酸,CO,2,麻醉,肺性脑病,（,4,）防治的病理生理基础,病因学治疗,：,发病学治疗：原则,改善通气功能，使,PaCO,2,逐渐降低。,注意,使用人工呼吸器：过急使用,代谢性碱中毒；,过度通气,呼吸性碱中毒。,慎用碱性药物：使用不当易致,碱中毒,呼 酸,3,、代谢性碱中毒,（,metabolic alkalosis,）,特征,血浆,HCO,3,原发性增多,（,1,）原因与机制,代 碱,H,+,丢失,胃,呕吐,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H+,H,+,H+,H+,H+,H+,H+,H,2,CO,3,HCO,3,H+,代 碱,H,+,丢失,胃,呕吐,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,肠腔,H,+,胰腺分泌,HCO,3,代碱,代 碱,呕,吐,ECF,醛固酮,保钠排钾,保碱排酸,血钾,血氯,代碱维持,代 碱,H,+,丢失,胃,肾,利,尿剂,ECF,醛固酮,保钠排钾,保碱,排酸,髓袢,Cl,Na,+,重吸收,远端管,Na,+,流速,血钾,血氯,代碱维持,代 碱H,+,丢失,呕吐、利尿剂所致碱中毒均有低氯血症,对生理盐水治疗有效,利尿剂,盐,皮质激素过多,醛固酮,排钾保钠,刺激,H,+,-ATP,酶泵,代碱,代 碱,H,+,丢失,肾,继发性：有效血容量,原发性：肾上腺皮质增生或肿瘤,H,+,转入细胞内,低钾血症（反常性酸性尿）,HCO,3,摄入过多,碳酸氢盐摄入过多,：,消化道溃疡、纠酸后等,大量输注库存血,代 碱,H,+,丢失,(2),代偿调节,与代酸,方式相同，方向相反,缓冲系统,细胞,肺,肾,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,2,O,OH,-,代 碱,细胞内外,H,+,K,+,交换,低钾血症,呼吸变浅变慢,PaCO,2,继发性,排酸保碱尿呈碱性,（低钾性碱中毒是反常性酸性尿）,代偿结果：,pH,正常,代偿性代碱,AB,SB,；,BB,；,BE,；,PaCO,2,;,血,K,+,；,H,2,CO,3,HCO,3,=,20,1,H,2,CO,3,HCO,3,20,1,pH,7.45,失代偿性代碱,AB,SB,；,BB,；,+BE,；,PaCO,2,;,血,K,+,；,代 碱,（,3,）对机体的影响,中枢神经系统,兴奋,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 8.2,pH 6.5,代 碱,烦躁不安、精神错乱、谵妄、意识障碍等,神经肌肉,系统,急性碱中毒：,NM,应激性,游离,Ca,+,结合,Ca,+,H,+OH,代 碱,（,3,）对机体的影响,中枢神经系统,氧离曲线左移,组织相对缺氧,低钾血症,氧分压与氧饱和度的关系,氧离曲线,20,40,60,80,100,20,40,60,80,100,氧,饱,和,度,%,氧分压,(mmHg),pH,2,3DPG,CO2,T,pH,2,3DPG,CO2,T,代 碱,4,、呼吸性碱中毒,（,respiratory alkalosis,）,（自学为主）,原因与机制，代偿调节,与呼酸比较,对机体的影响,与代碱基本相同,体内,CO,2,体内,CO,2,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代 酸,呼 酸,代 碱,呼 碱,原 因,原发性变化,血,pH,PaCO,2,AB,、,SB,、,BB,pH,代谢性酸潴,留、碱丢失,代谢性酸丢,失、碱潴留,HCO,3,-,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,CO,3,7.35,失代偿,正常 代偿,7.35,失代偿,正常 代偿,7.45,失代偿,正常 代偿,7.45,失代偿,正常 代偿,（,代偿,）,（,代偿,）,（,原发,）,（,原发,）,AB,SB,BB,AB,SB,BB,AB,SB,AB,SB,酸性,（反常性碱性尿）,酸 性,碱性,（反常性酸性尿）,碱性,BE,BE,BE,BE,BE,尿,铵盐,K,、,CL,K,K,、,CL,K,、,CL,K,酸碱平衡紊乱,一、概述,（一）正常酸碱平衡调节,（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型,（一）单纯型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1,、相加型,两种酸（碱）中毒合并,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相反变化,pH,变化明显,呼酸,+,代酸；呼碱,+,代碱,2,、相消型,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相同变化,pH,变化不明显,呼酸,+,代碱；代酸,+,呼碱；代酸,+,代碱,3,、三重性,呼酸,+,代酸,+,代碱；呼碱,+,代酸,+,代碱,（二）混合型酸碱平衡紊乱,1,、相加型,酸碱平衡失调的判断,1.,根据,pH,或,H,+,的变化判断是否存在酸碱平衡失调（性质）；,2.,根据病史判断是代谢性还是呼吸性（原因）；,3.,判断单纯性还是混合性：,（,1,）病史,（,2,）代偿公式计算,（,3,）计算,AG,请判断下列病例的酸碱失调状况,肾衰、呕吐,入院时,7.35 3.9 15.7 3.7 137 98,连续呕吐,6,天后,7.41 5.3 25 3.4 134 83,pH PaCO,2,HCO,3,-,K,+,Na,+,Cl,-,（,kPa,）,(mmol/L),布道军师网