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1、 医院 科 主 任 工 作 手 册 科 室： 姓 名： 年 度： 目 录 1、科室人员花名册 2、科负责人综合目标考核评分表 3、科主任工作职责 4、部分医疗质量统计指标参考值医疗质量统计指标参考值 5、科室年度工作计划 6、科室质量管理方案 7、科室质量管理组织 8、科室质量管理员职责 9、科室质量管理与持续改进计划 10、科室工作重点和小结 11、科室质量控制小组活动记录 12、临床、医技、药剂沟通记录 13、科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 14、科室工作检
2、查记录 15、科室医务人员出勤登记表 16、新技术、新项目登记表 17、学术活动登记表 18、学术论文发表登记表 19、进修生登记表 20、其他备注事宜 科室人员花名册 姓 名 职称 学历 所定专业 任职时间 入科时间 出科时间 年度考评
3、 院科负责人综合目标考核评分表 项目 考评要求 分值 检查方式 评分标准 实得分 扣分理由 管理水平 （40） 科室职工遵守院纪院规，无迟到早退，上班无等喊，如职工有违纪做到本科有记录并与院记录一致。 8 由分管领导查：科室内排班记录、本科职工的考勤记录，行管人员查每日工作日志 科室内无排班及考勤记录不得分，本科人员有违纪行为未记录一次扣2分，未教育处理上报分管领导一次扣2分，扣完为止。 每周一次大扫除，每月一次大检查，重大活动随时组织，每次做到有记录没参加或不清洁的科室记录到人有
4、处理意见，按时参加月底的清洁检查 8 由分管领导评：查平时临时每周每月清洁卫生及工作记录 没有组织督促一次扣3分，出现不清洁科室或个人一次扣0.5分，对不清洁科室或个人没有处理一次扣1分。上述扣完为止。 科室以病人为中心,认真接待病人的投诉处理,对因个人因素处理不当致病人投诉的按院规得到处理并有记录及改进办法;每月有一次针对本科人员的问卷调查.满意率达95%以上 8 由分管领导核查:查问卷调查表,院办和科室内投拆处理记录。 病人有投诉科室内无记载或未汇同分管领导共同处理不得分。无问卷调查表一次扣3分.满意率下降一个百分点扣 工作运转有序，科室人员分工合理
5、对院委会会议精神传达并落实.周会及学习会议能组织,科主任手册完成有序质量良好 8 由院办查；会议签到、内容记录及科主任手册。看工作是否责任到人。 科室人员分工不明无职责及记录不得分。无故未组织会议一次扣3分，每次会议无签到及无故不参加人员无处理记录一次1分 科内财务管理规范，各种收费到位无掉收，私收，乱收行为，合作医疗、医保无扣款，公有财产无流失。有科室增收节支方案，对领导提醒节约意识有改正办法及处理意见 8 由财务负责人查：查科内财务管理制度，日常财务数据统计是否完善，有无单位财产损失。查合作医疗及医保扣款情况，查固定资产登记情况。财务每月核实卫生材料支出比，分管后
6、勤领导随时发现有水电浪费随时记载 管理中出现财务漏洞不得分，无本科统计数据分析扣2分，无正当理由导致合作医疗或医保扣款100-500元内扣1分，500-1000元扣2分，1000-2000元扣3分，2000元以上不得分，固定资产流失扣2分。增收节支整改措施不力一次扣0.5分。 工作质量（30） 有院、科两级下达的明确工作质量标准，有科内每个岗位有质量管理方案及考核办法，并每月有考核结果，对考核结果有整改措施 10 由相关科室的分管领导查：科主任手册及考核记录 科室无质量管理方案及考核办法不得分，未组织质量考核及记录一次扣3分，对本科室日常发生的差错未管理未处理视情节一次
7、扣0。5——5分，对当月通报的问题无整改措施或未整改扣一次3分 有本科室明确的经济任务指标，及业务发展规划，开展新技术新业务并组织实施 10 由分管领导查：统计数字和指标；由分管领导科室业务发展的新项目落实情况。 对科室经济数字掌握不准扣2分，未按计划按月组织实施落实扣2分。 有科室内业务学习计划，并按月落实，做好记录，考核学习结科内职工掌握较好 10 由分管领导查；科室学习计划，学习签到记录，学习笔记本，查看考核试卷，现场抽查考核职工知识了解情况 无继续教育规划与记录、未组织学习不得分。科内年青职工考核不合格一名扣1分。业务考试不及格一名扣1分。
8、 个人工作作风（15） 科室之间协作精神强。每月一次各科室沟通。相关科室反映的问题有记录并有反馈处理意见并落实 5 由分管领导查：查科室沟通记录，听相关科室的反映情况。 科室间无沟通机制扣2分；科室间不能主动配合反映至院办一次扣2分。对沟通的问题重复出现不处理一次扣2分。 能带头遵守单位考勤制度，打卡规范。请假讲程序，向院长汇报，总值班备案，科室安排妥当无误。 5 由分管领导查：考勤记载及打卡记录、院办请假记录 考勤、打卡违纪一次扣0.5分。一次请假不讲程序扣2分。 顾大局，识大体，对院领导安排的中心工作和临时性指排工作尽心尽力。带头执行各项规
9、章制度 5 听院领导班子反映：查院办会议每次工作安排完成情况和各种检查结果。 对院领导安排工作不能认真完成一次扣1分，一项院、科规章制度不能遵守扣2分，扣完为止，。因不服从安排工作不能落实全扣。 统筹安排（15） 工作做到月计划、周安排，有记录，对安排的事情做到有记录并落实 15 由分管领导和院办查、听、看：每月工作计划安排表 每月无计划无安排不得分，一项工作不落实按比例扣分。 科主任工作职责 1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研及行政管理工作，组织完成各项指令性任务。 2、负责制定本科室的工作计划，并具体组织实施，督导检查。
10、3、领导本科人员完成日常性工作，并及时传达有关会议精神。 4、定时查房，共同研究解决重症疑难病人诊断与治疗的难、疑点问题。 5、督导检查各级医护人员对各项规章制度的执行情况及技术操作常规的执行情况，严防医疗差错、医疗纠纷及医疗事故的发生。 6、定期定时参加门诊、会诊、出诊及决定科内病员的转科、转院处理，并组织疑难病病例讨论。 7、领导全科人员进行业务培训，技术考核工作。统一安排进修、实习生的工作。 8、严抓医德医风教育，始终坚持廉洁行医以病人为中心的主题。 9、负责科内、科间各种关系的协调，协调处理多环节因素的投诉。 10、完成院长交办的其他工作任务。
11、医疗质量统计指标参考值医疗质量统计指标参考值 序号 医疗质量统计指标 参考值 序号 医疗质量统计指标 参考值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 入出院诊断符合率 手术前后诊断符合率 入院三日确诊率 住院急、危、重症抢救成功率 院内急诊会诊到位时间 临床诊断与放射诊断符合率 无菌手术切口甲级愈合率 无菌手术切口感染率 住院病人转诊率 住院产妇死亡率 活产新生儿死亡率 一级护理合格率 医疗护理技术操作合格率 ≥ 90 % ≥ 95
12、 % ≥ 90 % ≥ 70 % ＜10分钟 ≥ 90 % ≥ 95 % ≤ 0.5% ≤ 3 % ≤ 0.02 % ≤ 0.5 % ≥ 80 % ≥ 90 % 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 护理文书书写合格率 急救物品完好率 常规器械消毒灭菌合格率 昏迷、瘫痪病人褥疮发生数 一人一针一管执行率 门诊病历书写合格率 饮片中药处方称量误差 B超检查阳性率 X线机检查阳性率 临床生化检验室间质评参与率 特殊药品管理使用规范率 医疗事故发生数 重大医疗过失行为和医疗事故报告率
13、≥ 90 % 100 % 100 % 0 100 % ≥ 90 % ＜ ±5 % ≥ 30 % ≥ 50 % 100 % 100 % 0 100 % 科室年度工作计划
14、
15、
16、
17、 年度科室质量管理方案
18、
19、
20、
21、
22、 年度科室质量管理组织
23、
24、
25、年度科室质量管理员职责
26、 年度科室质量管理与持续改进计划
27、
28、
29、
30、
31、 一月科室工作重点和小结 工作要点 工作总结 存在问题 改进措施 数量指标 出勤率 业务学习次数 会议与病例讨论 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 一月科室质量控制小组活动记录 活动时间： 地点： 主持人： 参加
32、人员： 活动主题： 内容： 一月临床、医技、药剂沟通记录 参会时间： 地点： 主持人： 参加人员： 沟通内容： 改进措施： 一月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 发生时间 当事人 事件名称 事件简要经过 科室处理意见 上级处理意见 一月科室工作检查记录 检查时间 检
33、查内容 检查结果 被检查者 一月科室医务人员出勤登记表 姓 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
34、
35、
36、
37、 备注：正常月休√，事假〇，病假⊙，其他假Ф 二月科室工作重点和小结 工作要点 工作总结 存在问题 改进措施 数量指标 出勤率 业务学习次数 会议与病例讨论 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 二月科室质量控制小组活动记录 活动时间： 地点： 主持人： 参加人员： 活动主题： 内容：
38、 二月临床、医技、药剂沟通记录 参会时间： 地点： 主持人： 参加人员： 沟通内容： 改进措施： 二月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 发生时间 当事人 事件名称 事件简要经过 科室处理意见 上级处理意见 二月科室工作检查记录 检查时间 检查内容 检查结果 被检查者
39、 二月科室医务人员出勤登记表 姓 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
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43、 备注：正常月休√，事假〇，病假⊙，其他假Ф 三月科室工作重点和小结 工作要点 工作总结 存在问题 改进措施 数量指标 出勤率 业务学习次数 会议与病例讨论 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 三月科室质量控制小组活动记录 活动时间： 地点： 主持人： 参加人员： 活动主题： 内容： 三月临床、医技、药剂沟通记录 参会时间：
44、 地点： 主持人： 参加人员： 沟通内容： 改进措施： 三月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 发生时间 当事人 事件名称 事件简要经过 科室处理意见 上级处理意见 三月科室工作检查记录 检查时间 检查内容 检查结果 被检查者
45、 三月科室医务人员出勤登记表 姓 名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
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47、
48、 备注：正常月休√，事假〇，病假⊙，其他假Ф 四月科室工作重
49、点和小结 工作要点 工作总结 存在问题 改进措施 数量指标 出勤率 业务学习次数 会议与病例讨论 收治病人数 会诊次数 抢救次数 患者死亡人数 四月科室质量控制小组活动记录 活动时间： 地点： 主持人： 参加人员： 活动主题： 内容： 四月临床、医技、药剂沟通记录 参会时间： 地点： 主持人： 参加人员： 沟通内容：
50、 改进措施： 四月科室投诉或科室差错（缺陷）登记表 发生时间 当事人 事件名称 事件简要经过 科室处理意见 上级处理意见 四月科室工作检查记录 检查时间 检查内容 检查结果 被检查者
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