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1、 工程设计施工资质申请表 企 业 名 称：国基建设集团有限公司 填 表 日 期： 2012 年 3 月 15 日 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、 本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。 二、 本表用计算机打印，纸张为A4纸。 三、 本表由企业如实填写，不得有空项。 四、 本表数字均使用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。 五、 本
2、表中带□的位置，用√选择填写。 六、 本表须附附件材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《工程设计施工资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人签名:
3、 （公章） 年 月 日 一、 企业基本情况 企业名称 企业注册地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 企业详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 企 业 类
4、 型 成立时间 年 月 日 联 系 电 话 传真 企 业 网 址 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企业经营负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 发生重大质量 安 全 事 故 发 生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 企 业从业人员状况 从业人员人数
5、 人； 离退休人员 人 专业技术人员 总数 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 聘用退休技术人员 人 项目经理 总数 人 持证上岗 施工员 人，其中持证上岗 人
6、 一级 人 质检员 人，其中持证上岗 人 二级 人 预算员 人，其中持证上岗 人 三级 人 安全员 人，其中持证上岗 人 注册执业人员 注册电气工程师 人 返聘人员 人 注册设备工程师 人 返聘人员 人 一级结构工程师 人 返聘人员 人 二级结构工程师 人 返聘人员 人 一级注册建造师 人 返聘
7、人员 人 二级注册建造师 人 返聘人员 人 一级注册建筑师 人 返聘人员 人 二级注册建筑师 人 返聘人员 人 企业财务生产经营状况 注册资本 万元 收实资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 企业
8、总收入 万元 建筑业增加值 万元 建筑业总产值 万元 固定资产年折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净额 万元 净利润 万元 营业利润 万元 净资产收益率 ％ 建筑业劳动生产率 万元／人 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 ％ 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 ％ 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 设备 机械设备总台数
9、 台（件） 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 动力装备率 千瓦／人 技术装备率 万元／人 企业原资质等 级及批准时间 原资质证书编号 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简历 注：本简介可复制加页。 三、企业经营负责人简历 姓名 性别 出生年月
10、像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续
11、填写。 四、企业技术负责人简历及业绩 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作(业绩)、任何职 本人签字
12、 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业专业技术人员情况 序号 姓 名 身份证号 学 历 职 称 工作年限 所学专业 所从事专业
13、 注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业顺序填写。 六、企业注册执业人员情况 序号 姓名 年龄 身份证号 专业 注册类别及等级
14、执业印章号 备注
15、 七、企业项目经理情况 序号 姓 名 身份证号码 年龄 专 业 级 别 证 书 编 号
16、 注：1.本表按项目经理的级别顺序进行分级填写； 2.本表可复制加页。 八、企业技术装备情况 序 号 设备及仪器名称 型号／规格／ 数 量 （台） 功 率 （千瓦） 价值（万元） 原值 净值
17、 注
18、本表可复制加页。 九、企业设计施工工程业绩概况 序 号 工程名称 工程类别 工程规模 开、竣工时间 质量评定结果 技术指标 单位 数量 合同价 （万元） 结算价格 （万元）
19、 注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.
20、工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。 十、企业设计施工代表工程业绩情况 项 目 之 一 工程名称 工程地址 合同编号 施工许可证号或开工报告批准文号 工程简介 工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量 合同价 万元 结算价 万元 工程承包方式 施
21、工总承包□ 专业施工承包□ 其他□（需说明）： 施工组织方式 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 质量评定 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明 项 目 之 二 工程名称 工程地址 合同编号
22、 施工许可证号或开工报告批准文号 工程简介 工程规模 工程类别 技术指标 单位 数量 合同价 万元 结算价 万元 工程承包方式 施工总承包□ 专业施工承包□ 其他□（需说明）： 施工组织方式 自行施工□ 专业分包□ 劳务分包□ 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 计划工期 工作日 实际工期 工作日 延误原因 质量评定
23、 安全评价 获奖情况 建设单位 联系人 联系电话 验收单位 联系人 联系电话 其他说明： 注：本表复制加页。 十一、企业资质申请及审批 本企业申请主项资质： 类别 级 本企业申请增项资质： 1、 类别 级 2、
24、 类别 级 3、 类别 级 企业法定代表人签字： （公章） 年 月 日 企业上级主管部门意见：
25、 盖章 负责人签字： 年 月 日 市（县）级建设行政主管部门审查意见： 盖章 负责人签字： 年 月 日 省级建设行政主管部门审批（审查）意见：
26、 盖章 负责人签字： 年 月 日 审批部门意见： 盖章 负责人签字： 年 月 日
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