项目管理部分(附表).doc

附表四
检查工作记录表
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受检单位

负 责 人

检查人员

检查时间

检查工作记录:

说明：对于存在的与工地安全标准和安全管理方案不符合、或对目标、指标实现有影响的缺陷，应在《检查工作记录表》中提出整改要求、时限及复查人员、时间，并要求在规定的时间内报送整改专题报告。与本表一并归档。
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附表一
危险源分析评审表
序号
分项工程
危险源名称
已制定的控制措施
是否重大危险源
安全管理方案的名称
备注
措施的名称
能否有效控制

附表二
危险源清单
序号
危险源类别
存在的范围、部位或工序
已制定的控制措施
是否重大危险源
安全管理方案的名称
备注
措施的名称
能否有效控制

附表三
目标、指标和管理方案一览表
单位：
序号
危害
目标
指标
管理方案
耗资
负责部门
配合部门
实施时间
完成时间
备注

附表五
年 月 份 伤 亡 事 故 电 话 月 报 表
　单 位
合 数
职工因工伤亡事故
职工非因工伤亡事故
分包企业民工伤亡事故
我方责任造成企业外人员伤亡事故
由我方负主要责任造成铁路行车事故
无职工因工死亡单位数（累计）
事故一： 伤 人
事故二： 伤 人
报告人及报告时间
起数
轻伤
重伤
死亡
起数
轻伤
重伤
死亡
起数
轻伤
重伤
死亡
起数
轻伤
重伤
死亡
起数
轻伤
重伤
死亡
起数
一般
大
重大
局
处
段
队
事故类别
休工日数
直接经济损失
事故原因代号
事故线别
事故类别
休工日数
直接经济损失
事故原因代号
事故线别
10
11
12
13
15
16
17
18
20
21
22
23
25
26
27
28
30
31
32
33
35
36
37
38
39
40
41
42

指挥部

本月合计

累计

已于 月 日报 ，报告人： 。
注：1.事故原因代号：Ⅰ—违反操作规程或劳动纪律；Ⅱ—对现场工作缺乏检查或指挥失误；Ⅲ—安全设施缺少或有缺陷；Ⅳ—其他。
2.统计起止时间：每月的一日至月末，次月的第二个日前电话报告。

附表六
铁 路 职 工 伤 亡 事 故 报 表
填报单位： 年 月
事故类别
伤 亡 事 故 数
伤 亡 人 数
伤 亡 事 故 原 因
总计 (件)
特大(件)
重大(件)
死亡(件)
重伤(件)
轻伤(件)
总计(人)
死亡(人)
重伤(人)
轻伤(人)
其中：非本企业人员
违反操作规程或劳动纪律
对现场工作缺乏检查或指挥失误
安全设施缺少或有缺陷
其他
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
死亡
重伤
轻伤
总 计

1、物体打击

2、提升、车辆伤害

3、机械伤害

4、起重伤害

5、触电

6、淹溺

7、灼烫

8、火灾

9、高处坠落

10、坍塌

11、冒顶片帮

12、透水

13、放炮

14、火药爆炸

15、瓦斯煤尘爆炸

16、其他爆炸

17、煤与瓦斯突出

18、中毒和窒息

19、其他伤害

1、本月(年)职工人数 人，死亡率 ‰，重伤率 ‰，轻伤率 ‰，损失工作日 天，直接经济损失 元。
2、自办集体企业数 个，集体企业职工人数 人，伤亡事故 件，其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人，损失工作日 天，直接经济损失 元。

单位负责人： 处（科）负责人： 制表人： 报出日期 年 月 日