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头晕与眩晕概述
首都医科大学附属北京安贞医院 高天理
一、概述
（一）什么是头晕 ?
头晕就是成年人就诊的常见原因，占就诊人口总数的 20 ％ -30 ％。而眩晕是头晕的一种特殊类型，尤其在改变体位时，患者主诉头晕目眩、失去平衡或不稳定的感觉，可能房间或周围的物体都在旋转，所以病人认为自己也在转，甚至无法走路甚至不能起床。有时病人会出现恶心，呕吐，腹泻，心率和血压的改变，同时伴有恐惧和焦虑的情绪。
（二）眩晕和头晕不是独立的疾病实体
在神经内科，除头痛外，眩晕和头晕是最常见的症状，据一项超过 30,000 人的调查显示，眩晕的患病率是 17 ％左右，超过 80 岁则上升到 39 ％。 眩晕和头晕这两个术语涵盖各种病因和发病机制，是多种感觉和感觉 - 运动综合征。眩晕一般是由于前庭功能紊乱，而头晕不是。视觉刺激引起的眩晕，是因为二者没有达成一致 （例如，高度眩晕或视动错觉 ）。单侧迷路病变、前庭中枢通路病变、耳石症可引起眩晕。
二、眩晕综合征
尽管不同的病理机制，眩晕可以归类为眩晕综合征，均表现出典型类似的症状和体征：头晕 / 眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调。其中：感觉障碍：头晕 / 眩晕；凝视稳定性异常：眼球震颤；姿势控制障碍：倾倒、共济失调；植物神经系统：恶心、呕吐、腹泻；它们分别位于脑中不同的部位，都与前庭系统的主要功能相关联。
（一）前庭系统最重要的解剖结构是前庭眼反射（ VOR ）
前庭系统是最重要的解剖结构，是有关头晕的最重要解剖结构，其中在头晕的过程中起作用的是前庭眼反射 VOR ， VOR 包括三个动作：第一个是头部水平旋转的 Z 轴；第二个是头部伸屈的 y 轴；第三个是横向歪头的 x 轴。
（二）前庭眼反射（ VOR ）
前庭眼反射的三个平面代表的三维（ 3-D ）空间中，前庭眼动系统负责的空间方向，具有感知自身运动、凝视稳定性和姿势控制 3 个功能。
耳石症是发生在水平和垂直半规 VOR 内的感觉聚合异常。 VOR 连接一组相同的、特定的空间平面，即水平、上下、前后方向，对准主要方向拉动眼部肌肉。椭圆囊和球囊 斑内耳石脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。
耳石引起症状是重力和线性加速度的作用结果。这种双侧旋转和加速度作用，是对在相应平面上的头部的旋转运动作出的反应。
三、头晕的发病机制
头晕可以由许多因素引起，如血液循环障碍、内耳疾病、药物使用、创伤、感染、过敏和 / 或神经系统疾病均可引起不稳定感或头晕。头晕是可以治疗的，但重要的是帮助患者确定原因，以便实施正确的治疗。
四、头晕单元中不同眩晕综合征
在头晕单元中有很多不同眩晕综合征，如：良性阵发性位置性眩晕也就是耳石症 BPPV ，占整个头晕病例的 18.3% ；恐惧症体位性眩晕、前庭中枢性眩晕、前庭性偏头痛、前庭神经原炎、美尼尔氏病、双侧前庭病、 心因性眩晕，也就是焦虑症，还有比较少见的一种癫痫发作叫前庭性癫痫、外淋巴瘘、还有其他各种病因。
在门诊或急诊就诊患者中，眩晕的发病情况： 良性阵发性位置性眩晕是最常见的原因，发生于 18.3 ％的患者； 惊恐性体位性眩晕（ 15.9 ％）；前庭中枢性眩晕（ 13.5% ），包括脑血管和炎症性疾病（腔隙性梗死或多发性硬化 [MS] ）；基底 / 前庭性偏头痛有两个发病高峰： 20 和 60 岁。因此它绝不是只有年轻的女性才有的一种疾病； 前庭神经炎和美尼尔氏病。
（一）前庭周围性眩晕是最常见的形式
良性阵发性位置性眩晕（ BPPV ）、前庭神经炎、美尼尔氏病最多见。前庭性癫痫发作 、双侧前庭病及外淋巴瘘很少发生。前庭周围发作，影响半规管功能，其特点是在向一个方向转头时，出血恶心，呕吐、强烈旋转性眩晕和自发性眼震。
（二）前庭中枢性眩晕
前庭中枢性眩晕涉及前庭神经核、前庭神经和位于脑干、小脑、丘脑和皮层的眼球运动结构之间的回路。前庭中枢性眩晕都是可以明确诊断病因的临床综合征，例如，眼震快相（向上或向下），这些典型的眼球运动，只有脑干中央或小脑疾患时发生，有明确的定位。
前庭中枢性眩晕也可以是幕下一个更复杂的临床综合征的一部分。而其他的症状和体征，如眼球核性运动障碍和 / 或其他脑干受损表现（例如， Wallenberg ' s 综合征，除了眩晕、恶心、呕吐及眼震和共济失调等（前庭神经核损害）表现外。 还有：
1 、病侧 Horner 氏综合征，即眼睑下垂、眼裂缩小、眼球下陷、瞳孔缩小。
2 、软腭、咽肌及以声带麻痹。
3 、交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉减退，角膜反射消失。
4 、中枢性眩晕可以表现为发作持续几秒钟或几分钟（如基底 / 前庭性偏头痛）；几小时或几天（脑干梗死）；或作为一个永久的症状（如 Arnold Chiari 畸形病例快相向下的眼震）。
（三）患者对头晕的主诉是什么？
头晕的主诉可以包括许多方面，如感觉头晕眼花、站立不稳或飘浮感。眩晕是一种特定类型的头晕，表现为自身或环境的运动错觉。晕动病（晕车）：是在乘飞机、过山车或乘船时所带来的一些不良体验。头晕、眩晕、晕车都涉及到平衡和均衡感。每个人的平衡感，维持着神经系统各个部分之间复杂的相互作用。
（四）眩晕的类型
旋转性眩晕：如骑旋转木马样（例如，前庭神经炎）或姿势失衡，如乘船旅行、惊恐性体位性眩晕），或伴麻木（例如药物副作用、中毒）。
持续时间：眩晕发作几秒 - 几分钟（前庭性癫痫）；几小时（例如，美尼尔氏病、基底 / 前庭性偏头痛）；持久性眩晕持续几天 - 几个星期（例如，前庭神经炎）；体位性眩晕，发作的持续时间从几分钟到几小时（如后循环缺血）。
（五）触发 / 加重眩晕的因素
1. 无触发因素（例如，前庭神经炎）；
2. 行走诱发（例如，双侧前庭病变）；
3. 转头诱发（例如，前庭性癫痫）；
4. 头位置变动诱发（例如， BPPV ）；
5. 咳嗽、压力、一定频率的声音引起的 Tullio 现象（例如，外淋巴瘘或上管缺裂综合征）；
6. 在某些社交场合（如惊恐性姿势行眩晕）。
（六）当头晕主要伴随症状为麻木时
如果病人头晕同时伴有明显肢体麻木主诉时，可以考虑下列疾病：
1. 晕厥前头晕
体位性失调：血管迷走性发作；
神经心源性晕厥：心律失常及其他心脏疾病。
2. 精神疾病
过度换气综合征，惊恐发作，广场恐惧症；恐高症，惊恐性体位性眩晕。
3. 代谢紊乱
低血糖、电解质紊乱（高血钙症，低钠血症）。
4. 中毒
酒精，药物，有毒物质。
（七）阵发性、反复发作眩晕的疾病
涉及到阵发性或者是反复发生的眩晕性疾病，可以考虑迷路 / 前庭（第八对颅神经）病变，如： 美尼尔氏病； 周围前庭阵发症 ；外淋巴瘘或上管缺裂综合征（诱导通过咳嗽，按一个特定的频率，或响亮的声音，即，图利奥现象）；良性阵发性位置性眩晕（只在变化头位置相对重力）； Cogan's 综合征；桥小脑角的囊肿或肿瘤。
（八）持续性眩晕和头晕的疾病
引起持续性眩晕和头晕的疾病可见于：
1. 感染
病毒：前庭神经炎、耳带状疱疹、病毒、神经迷路炎；细菌：细菌性脑膜炎、结核性迷路炎、梅毒性迷路炎；衣原体迷路炎；莱姆病；中耳炎（很少）。
2. 自身免疫性内耳疾病
3. 肿瘤：前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、表皮样囊肿、血管瘤、转移瘤、脑膜癌。
4. 血管病：迷路梗死（迷路动脉又称“内听动脉” ， 83.6 % (41/49) 起于小脑下前动脉 ,12.3% (6 /49) 起于基底动脉 ,4.1% (2 /49) 起于小脑下后动脉。迷路动脉的平均管径为 (0.18± 0.0 5 )mm 。迷路动脉 55.1% 为 1 条 ,40.8% 为 2 条 ,41 为 3 条。
5. 脑干梗死、椎基底动脉扩张迂曲
6. 高粘滞综合征
7. 创伤：颞骨骨折 > 纵向（横向断裂）
8. 迷路震荡
9. 创伤后耳石性眩晕
10. 外淋巴瘘
11. 脑干震荡
12. 医源性损伤
13. 颞骨手术
14. 全身或反鼓膜治疗与氨基糖苷类应用
15. 其他有耳毒性的物质应用
（九）躯体感觉分类与头晕
如果内耳负责监视运动的方向，如转动、滚动，前、后、侧方运动，及上、向运动；眼睛负责监测身体在空间（即倒立等）和运动方向；压力感受器在关节、下肢和脊柱，告诉什么身体部分接触地面；肌肉和关节的感受器（也称为本体感觉）告诉哪些身体部位移动；中枢神经系统（脑和脊髓），它处理从以上四个系统的所有信息，以保持平衡；当中枢神经系统从以上四个系统接收到相互矛盾的信息时，晕动病和头晕的症状出现。
五、头晕是什么原因导致？
常见的头晕，是由许多因素来导致，病人常常觉得头昏沉，不像眩晕那样强烈的痛苦旋转感，却常常觉得昏昏沉沉，脑子不清楚，有一些患者是因为相应的血管狭窄，没有得到足够的血流量，所以感觉到头晕眼花，这包括循环不足，比如低血压和动脉狭窄。几乎每个人都会经历这样的情况，从躺的位置站立时，会有头晕。另外由于动脉硬化，高血压、糖尿病或高脂血症患者，在慢性频繁血流不畅的基础，也会出现头晕。心功能不全、低血糖或贫血也会引起头晕的感觉。如果平时摄入一些兴奋剂，比如尼古丁和咖啡因，过量的盐都会导致血液循环不良。有时情绪紧张、焦虑也可以引起动脉痉挛。这样的病人会经常感觉到头晕、昏沉、乏力。这是因为内耳没有接收到足够的血流量，从而引起头晕和眩晕发生。内耳对于微小的血流改变非常敏感，所有引起大脑的血液循环不畅的原因，也会影响内耳，引起迷路动脉和内庭动脉缺血，出现头晕、听力减退。