调脂治疗进展.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Slide Source,LipidsOnline,www.lipidsonline.org,近期临床试验对,NCEP ATP III,指南的提示,写作组成员：,Grundy,Cleeman,Bairey Merz,Brewer,Clark,Hunninghake,Pasternak,Smith,Stone,NCEP,报告,签署机构,国家心肺血液学会,美国心脏病协会美国心脏病学学院,Grundy SM et al.,Circulation,2004;110:227,239.,ATP III:,循证医学报告,流行病学证据,临床试验,他汀之前的试验,(,荟萃分析):,ATP II,小规模他汀类药物试验,(,荟萃分析,),大规模他汀类药物试验,ATP III,LDL-C:,降脂治疗的首要目标,ATP III,公布后发表的临床试验,HPS,：,心脏保护研究,(,辛伐他汀,40mg),PROSPER,：,高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究,(,普伐他汀,40mg),ALLHAT-LLT,：,抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究降脂研究,(,普伐他汀,40mg),ASCOT-LLA,：,盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验,降脂分支,(,阿托伐他汀,10mg),PROVE IT：,普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染,(,普伐他汀,40mg vs.,阿托伐他汀,80mg),ATP III,对于高危患者建议,LDL-C,130 mg/dL,治疗方案:药物,+,治疗性生活方式改变,LDL-C 100129 mg/dL,治疗方案,:,选择：,降,LDL,药物,贝特类,烟酸,或单纯治疗性生活方式改变,LDL-C 100 mg/dL,治疗方案,:,无需治疗,ATP III,指南对于高危患者治疗原则,LDL-C,130,LDL,-C,100129,LDL,-C,20%),LDLC,目标值100,mg/dL,2+,危险因素(10年,患冠心病的风险,1020%),LDL-C,目标值,130,mg/dL,2+,危险因素(10年,患冠心病的,风险,10%),LDL-C,目标值,130,mg/dL,01,危险因素,LDL-C,目标值,160,mg/dL,心脏保护研究（,HPS,）:,设计,20,536,英国成年人,(4080,岁),高危患者,:,冠心病,周围血管疾病,糖尿病,高血压,不同的基线,LDL-C,水平,治疗方案,:,辛伐他汀,40 mg vs.,安慰剂,(,包括维生素的分支试验,),平均随访5年,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2002;360:7,22.,心脏保护研究,（,HPS,）:,结果,总死亡率降低 13%,主要血管事件下降 24%,主要冠脉事件下降,27%,中风下降 25%,血管重建术下降 24%,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,2002;360:7,22.,心脏保护研究,（,HPS,）,:,主要发现,降低所有,LDL-C,水平患者的危险性,降低,LDL-C 100 mg/dL,患者的危险性,老年患者获益,糖尿病患者获益,Heart Protection Study Collaborative GroupLancet,2002;360:7,22.,HPS:,不同基线,LDL-C,水平的主要血管事件下降,%,相对危险降低,LDL-C130,-22%,-30%,-22%,mg/dL,高危老年患者普伐他汀前瞻性研究,(PROSPER),5804,例高危患者,(7082,岁,),治疗方案,:,普伐他汀,40 mg vs.,安慰剂,主要冠脉事件减少19%,冠心病死亡率降低24%,短暂性脑缺血发作减少25%,(,中风发作未见减少,),结论,:,老年患者可以从降低,LDL-C,治疗中获益,Shepherd J et al.,Lancet,2002;360:1623,1630.,ALLHAT,降脂试验,10,355,例,55,岁高危患者,治疗方案,:,普伐他汀,40 mg(,非双盲,)vs.,常规治疗,常规组大量进行积极治疗,(,常规治疗组中,32%,患有冠心病,),主要冠脉事件未见减少,美国黑人亚组获益,ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.,JAMA,2002;288:2998,3007.,ASCOT,降脂分支试验,10,305,例高血压患者,(4079,岁,),高危患者的一级预防,平均,LDL-C 132 mg/dL,治疗方案,:,阿托伐他汀,10 mg vs.,安慰剂,33,年终止研究,(,阳性结果,),总的冠脉事件减少29%,中风减少27%,Sever PS et al.,Lancet,2003;361:11491158.,PROVE IT,4162例急性冠脉综合征患者,治疗方案,:,普伐他汀,40 mg vs.,阿托伐他汀,80 mg,治疗过程中,LDL-C,水平,:,普伐他汀,95 mg/dL,阿托伐他汀,62 mg/dL,平均随访2年,阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%,Cannon CP et al.,N Engl J Med,2004;350:1495-1504.,LDL-C,和冠心病风险之间 存在何种关系？,LDL-C,和冠心病风险之间可能存在的关系,(2001),冠心病风险,100,LDL-C(mg/dL),阈值,:,没有必要降得太低,直线,:,越低越好,曲线,:,越低越好,效益递减,0,1,LDL-C,和,CHD,风险之间曲线（对数线性）关系的证据,(2001),冠心病风险,曲线,或,对数线性,100,LDL-C(mg/dL),?,临床试验,流形病学,心脏保护研究,HPS(5,年试验,),冠心病风险对数值,100,LDL-C(mg/dL),辛伐他汀,40 mg,60,心血管事件减少26%,心血管事件减少22%,辛伐他汀,40 mg,Heart Protection Study Collaborative GroupLancet,2002;360:7,22.,PROVE ITTIMI 22(2,年试验,),冠心病风险对数值,100,LDL-C Level,60,普伐他汀,40 mg,心血管事件减少16%,阿托伐他汀,80 mg,Cannon CP et al.,N Engl J Med,2004;350:1495-1504.,“越低越好,”,冠心病相对风险,(,对数值,),3.7,2.9,2.2,1.7,1.3,1.0,LDL-C(mg/dL),40,70,100,130,160,190,0,1,Grundy SM et al.,Circulation,2004;110:227,239.,何时开始应用降低,LDL,药物,冠心病风险对数值,LDL-C(mg/dL),130,100,HPS,PROVE IT,支持,所有主要的他汀类试验均支持,普伐他汀试验,不支持,;,HPS,支持,高危患者,LDL-C,应降至什么水平,?,LDL-C(mg/dL),TNT?IDEAL?SEARCH?,所有主要他汀类试验均支持,普伐他汀试验不,支持,;,HPS,试验支持,冠心病风险对数值,130,100,70,2001 ATPIII,制定,LDL-C100 mg/dL,的依据,流行病学和临床试验证据一致支持将,LDL-C,至少降到100,mg/dL(2001),尚无临床试验证明达到极低的,LDL-C,水平可以获益标准他汀类药物治疗剂量的实际目标,使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明,新的治疗选择,:,LDL-C 70 mg/dL,的依据,HPS,结果,PROVE IT,结果,关于更低水平的,LDL-C,目标值尚未定论,TNT（,达到新的靶标?）,IDEAL（,强化降脂进一步减少事件）,SEARCH,（,额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）,LDL-C,需达到,150 mg/dL),药物降脂的最大程度,:,约,50%,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示,不同,LDL-C,水平的高危患者,糖尿病患者,老年患者,急性冠脉综合征,中等高危患者,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示不同,LDL-C,水平的高危患者,LDL-C,130 mg/dL:,药物,+,饮食控制,LDL-C 100129:,首选降,LDL,药物,(,优于其它选择,),LDL-C 100 mg/dL,极高危患者,:LDL-C,目标值,70,其它高危患者,:,选择性的治疗包括他汀类,贝特类,烟酸,近期降低,LDL-C,水平临床试验提示,糖尿病患者,HPS,支持,ATP III,指南等危症定义,从他汀类药物治疗中获益,(HPS,CARDS),老年患者,可从降低,LDL,水平中获益,(HPS,PROSPER,ASCOT-LLA ALLHAT-LLT),急性冠脉综合征,考虑,LDL-C,目标值,70 mg/dL(PROVE IT),ATP III,关于中等高危患者的治疗原则,(10,年风险,:1020%),LDL-C,160,LDL,-C,130159,LDL,-C,130,降,LDL,药物,饮食控制无效后予药物治疗,无需降,LDL,治疗,LDL-C,靶标,ASCOT,有关中等高危患者的结果,LDL-C,132,LDL-C,132,阿托伐他汀,10 mg,使冠心病风险,减少,1/3,ATP IIILDL-C,目标,对高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C,目标,:100 mg/dL,极高危,:,选择的靶标,70 mg/dL,LDL-C,100,mg/dL,开始降,LDL,药物治疗，同时改变生活方式,LDL-C 100,mg/dL,可选择降,LDL,药物治疗,高,TG/,低,HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降,LDL,药物治疗,对中等高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C,目标,:130 mg/dL,LDL-C,水平,130,mg/dL:,开始,药物治疗,+,饮食控制,新的治疗选择,:LDL-C,目标,100 mg/dL,(,根据,ASCOT,),LDL-C 100129 mg/dL:,选择性药物治疗,(,根据,ASCOT),与生活方式相关的危险因素,(,高危或中等高危,),治疗与生活方式相关的危险因素,无论,LDL-C,水平如何,肥胖,体力活动少,高甘油三酯,低,HDL-C,代谢综合征,应用降,LDL,药物治疗高危或中等高危患者时，其治疗强度应该要达到足以能将,LDL-C,水平降低 3040%,.,针对低危患者，近期临床试验并未对其治疗靶标和治疗切点作出修改。,