超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合触发点针刺治疗粘连性肩关节囊炎的疗效分析.pdf

2023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合触发点针刺治疗粘连性肩关节囊炎的疗效分析余菲余菲1 1，王娴王娴2 2，戴甫成戴甫成1 1，张维张维1 1，刘武刘武1 1，孙勇孙勇1 11.镇江市第一人民医院疼痛科，江苏镇江 212002；2.镇江市第一人民医院超声医学科，江苏镇江 212002摘要摘要 目的 探讨超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合触发点针刺在粘连性肩关节囊炎中的应用效果。方法 选取2020年9月2022年6月镇江市第一人民医院疼痛科收治的80例粘连性肩关节囊炎患者作为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组与观察组，每组40例。对照组接受针刺肌筋膜触发点治疗，观察组在对照组治疗基础上联合超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞治疗，连续治疗4周。治疗前和治疗后对比两组患者疼痛数字评分（Numerical Rating Scale,NRS）、肩关节功能量表（Constant-murley Score,CMS）评分及肩关节疼痛与功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI），并比较两组临床治疗总有效率。结果 治疗后两组NRS评分和SPADI评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.001）；治疗后两组CMS各项评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.001）；观察组临床疗效的总有效率为85.7%，高于对照组的61.8%，差异有统计学意义（2=5.130，P0.05）。结论 触发点针刺联合超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞治疗可有效提升粘连性肩关节囊炎患者的临床治疗效果，减轻肩关节疼痛、改善肩关节功能，提高日常生活自理能力。关键词关键词 粘连性肩关节囊炎；触发点针刺；超声引导；肩袖间隙；肩胛上神经中图分类号中图分类号 R R4 4 文献标志码文献标志码 A A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.08.02Efficacy of Ultrasound-guided Rotator Cuff Space Injection and Suprascapular Nerve Block Combined with Trigger Point Acupuncture in the Treatment of Adhesive Shoulder CapsitisYU Fei1,WANG Xian2,DAI Fucheng1,ZHANG Wei1,LIU Wu1,SUN Yong11.Department of Pain Medicine,Zhenjiang First Peoples Hospital,Zhenjiang,Jiangsu Province,212002 China;2.Department of Ultrasound Medicine,Zhenjiang First Peoples Hospital,Zhenjiang,Jiangsu Province,212002 ChinaAbstract Objective To investigate the effect of ultrasound-guided rotator cuff space injection and suprascapular nerve block combined with trigger point acupuncture in the treatment of adhesive shoulder capsultis.Methods 80 patients with adhesive shoulder osteoarthritis admitted to the Pain Department of Zhenjiang First Peoples Hospital from September 2020 to June 2022 were selected as the research subjects and divided into control group and observation group according to different treatment methods,with forty cases in each group.The control group received acupuncture of myofascia trigger point treatment,and the observation group was combined with ultrasound guided injection of rotator cuff space and suprascapular nerve block treatment on the basis of the control group treatment,continuous treatment for 4 weeks.Before and 3 months after treatment,two groups of the patients were compared by Numerical Rating Scale(NRS),Constant-murley Score(CMS)and Shoulder Pain and Disability Index(SPADI),and the total effective rate of clinical treatment was compared between the two groups.Results*论著论著*收稿日期：2023-06-02；修回日期：2023-06-22基金项目：江苏省卫生健康委科研项目（Z2021071）；江苏省镇江市第一人民医院科研项目（Y2020004）。作者简介：余菲（1990-），女，硕士，主治医师，研究方向为疼痛。4余菲等：超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合触发点针刺治疗粘连性肩关节囊炎的疗效分析After the treatment,the NRS score and SPADI score of the two groups were lower than before treatment,and the observation group was lower than the control group,the difference was statistically significant(P0.001).After treatment,the CMS scores of both groups were higher than before treatment,and the observation group was higher than the control group,the difference was statistically significant(P0.001).The total effective rate of clinical efficacy in the observation group was 85.7%,higher than 61.8%in the control group,the difference was statistically significant(2=5.130,P0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准（LLYW20220022）。1 1.2 2 纳入与排除标准纳入与排除标准纳入标准：符合 中医病症诊断疗效标准3中的粘连性肩关节囊炎诊断标准患者；近期未服用相关药物及行其他治疗方法患者；配合度高并参与此次研究患者。排除标准：肩关节核磁共振或超声检查提示有严重肩袖撕裂患者；全身性感染或局部皮肤感染、破溃、缺损患者；有局部麻醉药过敏或糖皮质激素注射禁忌患者；血小板减少等血液疾病或有出血倾向患者；急性肩部损伤、颈源性或心源性肩痛、全身性关节炎（如银屑病关节炎、风湿/类风湿性关节炎等）、肩部肿瘤或结核、重度骨质疏松患者；“晕针”患者；精神障碍、意识不清、无法配合治疗患者；依从性差，不配合随访或失访患者；因各种原因，未完成全部治疗方案患者；治疗期间接受其他治疗或疗程结束后随访期接受其他治疗患者。1 1.3 3 方法方法1.3.1 对照组对照组 采用肌筋膜触发点针刺治疗。患者取坐位，充分暴露患侧肩关节，根据患肩不同方位活动障碍选取相应骨骼肌触发点，如前屈受限，主要为三角肌前束、胸大肌、喙肱肌；背伸受限，主要为三角肌后束、背阔肌、胸大肌、大圆肌、肱三头肌长头；外展受限，主要为三角肌、冈上肌；外旋受限，主要为冈下肌、小圆肌、三角肌后束；内旋受限，主要为肩胛下肌；内收受限，主要为背阔肌、喙肱肌、胸大肌、肱三头肌长头、大圆肌、三角肌后束。对选取的触发点区域消毒，医者戴无菌手套，探及并固定触发点，取一次性针灸针反复刺激灭活触发点，至相应肌肉出现酸胀麻、抽搐或放电样感后拔针。1次/周，连续治疗4周。1.3.2 观察组观察组 在对照组基础上联合超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞治疗。采用彩色多普勒超声系统（生产厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：ME7），L312高频线阵探头，设置探头频率 613 MHz，患者取仰卧位，患肢贴于体侧并尽量外旋，无菌套包裹探头，对注射区常规消毒后，将探头以斜冠状位置于喙突和肱骨大结节连线上方，用 5 cm 针头连接52023 年 8 月 第 9 卷 第 8 期延长管在超声实时引导下行平面内穿刺，调整进针路径，确认针尖到达喙肩韧带与肱二头长头腱之间的间隙，回抽无血后，缓慢推注预先配置好的复合镇痛液15 mL。上述步骤完成后，指导患者取坐位并背对医者，将探头置于冠状位肩胛冈的中、外1/3外上区，扫描确定肩胛上切迹位置后，观察到肩胛上动脉和神经两者伴行，固定探头，在超声实时引导下，采用平面外进针，待针尖抵达目标靶点，回抽无血后，注入复合镇痛液5 mL。1次/周，连续治疗4周。复合镇痛液配置：即复方倍他米松注射液国药准字J20140160；规格：1 mL二丙酸倍他米松（以倍他米松计）5 mg与倍他米松磷酸钠（以倍他米松计）2 mg 1 mL、盐酸利多卡因注射液（国药准字H42021839；规格：5 mL0.1 g）2 mL、0.9%氯化钠溶液（国药准字 H34023608；规格：250 mL2.25 g）17 mL。1 1.4 4 观察指标观察指标比较两组治疗效果，治疗前及治疗后3个月肩关节疼痛评分、肩关节功能评分及障碍指数。肩关节疼痛评分采用疼痛数字评分（Numerical Rating Scale,NRS）4进行评定，疼痛分为10个等级，0分代表无痛，13分代表轻度疼痛，46 分代表中度疼痛，710 分代表重度疼痛。肩关节功能评分采用肩关节功能量表（Constant-murley Score,CMS）5进行评定，共 100 分，包括疼痛（15分）、日常功能活动（20 分）、肩关节活动度（40 分）、肌力（25分）4项，分数越高代表肩关节功能改善越明显。肩关节疼痛与功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI）6评分，共 130 分，包括疼痛亚量表及功能障碍亚量表，共13项，每项010分，分数越高代表疼痛、功能障碍程度越重。1 1.5 5 评定标准评定标准参照肩功能评价标准7进行疗效评估。治愈：临床观察总分改善90%100%，肩关节疼痛消失且肩关节功能完全或基本恢复；显效：临床观察总分改善 70%90%，肩关节轻微疼痛且肩关节功能明显改善；有效：临床观察总分改善30%70%，肩关节疼痛减轻且肩关节功能部分改善；无效：临床观察总分改善30%，肩关节疼痛和功能均无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数100%。1 1.6 6 统计方法统计方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（x s）表示，进行 t 检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，进行2检验。P0.05）。治疗后，两组 NRS和SPADI 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.001），见表1。治疗后，两组CMS各项评分均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P0.001），见表2。2 2.2 2 两组患者治疗总有效率比较两组患者治疗总有效率比较观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。3 3 讨论讨论粘连性肩关节囊炎作为一种临床自限性疾病，其主要病理变化为肩关节囊和囊周韧带的慢性炎症和纤维化8。研究证实，关节囊及肩峰下滑囊等结构中过度的炎性活动会加剧疼痛，并最终引发肩关节活动功能障碍9。因此，减轻肩关节囊和囊周韧带的炎症反应、抑制成纤维细胞的过度活化，对缓解疼痛、提高肩关节活动度、改善粘连性肩关节囊炎的病程及结局具有重表3两组患者治疗总有效率比较Table 3Comparison of total treatment effectiveness between the two groups of patients组别对照组观察组2值P值例数3435治愈（n）58显效（n）912有效（n）710无效（n）135总有效率（%）61.885.75.1300.024表1两组患者治疗前后NRS和SPADI评分比较(x s)，分Table 1Comparison of NRS and SPADI scores before and after treatment between the two groups of patients(x s)，points组别对照组（n=34）观察组（n=35）t值P值NRS6.970.797.020.750.3120.7564.030.802.431.246.3460.001t值15.22321.130P值0.0010.001SPADI治疗前99.9810.81100.5111.050.2060.837治疗后45.243.3630.316.2312.240.001t值29.25929.481P值0.0010.0016余菲等：超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合触发点针刺治疗粘连性肩关节囊炎的疗效分析要意义。触发点是骨骼肌内结节处大量高度异常的敏感小点，其在肌筋膜疼痛中扮演重要角色，其机制可能为乙酰胆碱浓度病理性增高、持续性肌节缩短和肌纤维收缩增加局部耗能和局部血液循环减少，从而刺激神经血管反应物的释放、敏化神经元而引起触发点疼痛10。针刺治疗可通过灭活肌筋膜触发点和刺激张力带，改变脊髓中枢的感觉支配区，使处于痉挛状态的肌组织得到放松，从而缓解疼痛11。张雄文等12采用针刺肌筋膜触发点治疗粘连性肩关节囊炎，结果显示患者 VAS 评分治疗后 3 个月明显低于治疗前（1.400.67）分 vs（5.900.99）分，且治疗后肩关节外展、前屈角度明显大于治疗前（113.4 vs 46.3，98.4 vs 33.5），说明针刺治疗肩周肌筋膜触发点能够明显地减轻疼痛，改善因其引起的肩关节活动障碍。本研究设立采用单独针刺肌筋膜触发点为对照组，结果表明经针刺触发点 治 疗 后，其 NRS 评 分（4.030.80）分 低 于 治 疗 前（6.970.79）分（P0.05），提示针刺触发点可以缓解粘连性肩关节囊炎患者疼痛，改善肩关节活动度，这与张雄文等研究针刺触发点疗法报道结果相一致。研究发现，早期对粘连性肩关节囊炎患者行肩关节注射治疗能有效减轻炎症、降低关节囊纤维粘连、改善疾病转归13-14。肩袖的主要功能是维持盂肱关节稳定性和活动性，同时其也是肩部活动受限的主要区域，肩袖间隙是冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘的间隙，作为肩袖最薄弱的部分，该区域的病变在粘连性肩关节囊炎的发病过程中的作用不可小觑。肩胛上神经起源于 C46神经根，属混合神经，主要支配冈上肌和冈下肌，在肩关节囊、肩峰下滑囊、肩锁关节及肩袖肌腱等肩关节结构中存在广泛的感觉神经供应，是治疗粘连性肩关节囊炎的重要靶点15。文献报道，采用肩胛上神经阻滞或脉冲射频治疗肩袖损伤引起的肩关节疼痛具有良好的近中期疗效16，临床研究也证实肩胛上神经阻滞在减轻粘连性肩关节囊炎患者疼痛方面具有显著效果17。本研究在针刺触发点治疗的基础上联合超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞，结果显示，观察组治疗后 NRS 评分（2.431.24）分低于照组（4.030.80）分（P0.05），SPADI 评分低于对照组，且 CMS 各项评分均高于对照组（P0.05）。两组患者临床疗效均较明显，其中观察组治疗总有效率为 85.7%，高于对照组的 61.8%（P0.05）。杨森林等18对 80 例粘连性肩关节囊炎患者行超声引导下多次肩袖间隙注射治疗，结果显示超声引导下肩关节注射组患者NRS评分（1.11.0）分、肩关节活动度前屈（160.219.4）、外展（158.319.3）、外旋（52.311.2）、内旋（54.114.1）及 SPADI评分（24.69.9）分，均较治疗前明显改善（P0.05），提示采用超声引导下肩袖间隙糖皮质激素注射可显著缓解肩关节疼痛，这与本研究结果相符。综上所述，超声引导下肩袖间隙注射及肩胛上神经阻滞联合针刺触发点治疗作为一种联合镇痛手段，能显著缓解粘连性肩关节囊炎患者疼痛，改善生活质量，提升生活自理能力，且效果优于单纯使用针刺触发点治疗可能性，为临床治疗粘连性肩关节囊炎提供了更多的方法。参考文献参考文献(ReferencesReferences)1 孟云,李志强,崔立刚.超声引导下冻结肩介入治疗的研究进展J/CD.中华医学超声杂志:电子版,2022,19(4):299-301.2 陈丽华,周伟.循经远取针刺联合扶阳罐治疗风寒湿型肩周炎的疗效观察J.中国中医药科技,2022,29(5):926-929.3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准M.南京:南京大学出版社,1994.4 Sipe JC,Knobler RL,Braheny SL,et al.A neurologic rating scale(NRS)for use in Multiple 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