谈谈妊娠期间肝病的防治.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,谈谈妊娠期间肝病的防治,常熟市第二人民医院,了解肝脏,肝脏,肝脏的生理功能,肝脏,重量大约占人体体重的,1/50,大小约为,25cm*15cm*16cm,。富有血管,红褐色,质软而脆,容易受暴力打击而破裂,引起大出血而死亡。肝的形状呈楔形,右端厚而钝圆,左端扁薄,分上,.,下两面和前后左右四缘。肝大部分位于人体右季肋部,小部分位于上腹部和人体左季肋部,直至锁骨中线。肝上面与膈相贴,借膈与肺,.,胸膜腔,.,心包及心分开。,肝脏的生理功能,:,1.,肝脏参与蛋白质的代谢,2.,肝脏参与糖的代谢,3.,肝脏参与脂类,.,激素,.,维生素的代谢,4,肝脏是人体重要的解毒器官,5.,肝脏的胆汁分泌功能及和胆红素代谢的关系,6.,防御功能,7.,造血功能,关于乙型肝炎,乙型肝炎病毒,乙肝二对半,乙型肝炎病毒,病毒性肝炎是由于人体感染了肝炎病毒引起的一,类传染性疾病。目前共确认五种肝炎病毒，分别,为甲、乙、丙、丁、戊，乙型病毒性肝炎是其中,最常见的一种，简称“,乙肝,”。乙肝病毒英文称,HBV,。,HBV,有外壳和核心两部分。外壳含表面抗原（,HBsAg,），核心含有,DNA,，,DNA,聚合酶，,核心抗原及,e,抗原。,乙肝病毒是什么样的？,什么是乙肝二对半,乙肝病毒进入人体的血液以后，就要在里面生长,繁殖。它们的繁殖方式，就是在人体内“复制”。,顾名思义，“复制”就是按照病毒原来的样子，再,产生一个新的病毒。当然，这个过程非常复杂。,既然血液里有了乙肝病毒，医生就能通过化验的,方法，把它们检查出来。检查的方法，是从病人,前臂的静脉血管里抽出少量的血液，分离出血清，,然后从血清里检查有没有乙肝病毒的“踪迹”。,一般检查乙肝的检验项目有,5,项，也称乙型肝炎,五项指标（,HBV-M,），或说“,两对半,”。,二对半阳性的意义,“两对半”的检查结果，有的用加减号,(,即、,),表示。,(,),，表示阳性；,(,),，表示阴性。,现在医院用数值表示，这,5,项检查，分别是：,表面抗原,(,简称：,HBsAg),表面抗体,(,简称：,HBsAb,或抗,HBs,）,e,抗原,(,简称：,HBeAg),e,抗体,(,简称：,HBeAb,或抗,HBe),核心抗体,(,简称：,HBcAb,或抗,HBc),二对半阳性的意义,1,表面抗原,(HBsAg),表面抗原就是过去人们经常说的“澳抗”。“澳抗”是“澳大利亚抗原”的简称，因为它最早是在澳大利亚发现的，所以称为“澳抗”。乙肝病毒虽然构造非常简单，但是，它也有一个外壳。这种外壳，是一种蛋白质，它就是“表面抗原”。它的出现，标志着有乙肝病毒存在。所以，如果化验时“表面抗原”阳性或数值超过参考值，就表示体内,感染,了乙型肝炎病毒。,二对半阳性的意义,2,表面抗体,(HBsAb,或抗,HBs),乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质。这种物质也是一种蛋白质，就称为“抗体”。抗体对人体,有保护能力,。人体产生了“表面抗体”，就意味着机体对乙肝病毒产生了抵抗力,现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产生“表面抗体”，“表面抗体”阳性,就标志你注射的,乙肝疫苗，接种成功,了，不会再被传染上“乙肝”了。,二对半阳性的意义,3,e,抗原,(HBeAg),e,抗原是乙肝病毒,复制,的标志。它可以判定传染性,的大小。如果检查时有,e,抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强。所以，,e,抗原阳性绝对不是一件好事情。,二对半阳性的意义,4,e,抗体,(HBeAb,或抗,HBe),检查时发现了,e,抗体，表示乙型肝炎相对好转，给病人带来的是一个好消息。因为它的阳性，标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，,传染性也相对降低,了。但要注意病毒前,C,区变异。,二对半阳性的意义,5.HBcAb,或抗,HBc,是感染乙肝病毒以后，最早出现的一种抗体。但是，它对人体没有保护作用。阳性时，加号多或数值高，提示病毒正在复制，传染性也强。如果过去是强阳性或高数值现在虽然也是阳性，但是加号比原来减少了或数值减小了，而表面抗原及,e,抗原测不到了，表示乙肝治愈了，但该指标在体内可很长时间。,何为“,大三阳,”,“,大三阳,”是指：,HBsAg(,),HBeAg(,),HBcAb,（,+,）或抗,HBc(,),这些患者由于,HBeAg(+),，因此提示乙型肝炎病毒在体内,复制,(,繁殖,),活跃，且,传染性较强,何为“,小三阳,”,“,小三阳,”是指：,HBsAg(,),、,HBeAg(,),、抗,HBe(,）、抗,HBc(,),HBVDNA,阴性,，因此提示乙型肝炎病毒在体内,复制,(,繁殖,),不活跃，且传染性较弱,。,HBVDNA,阳性，常提示存在病毒变异，治疗较困难,。,广东省妇幼保健院,19,感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）,感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）,和,感染过乙肝，现有保护性抗体,和,感染过乙肝，但未产生保护性抗体,感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力,乙肝病毒表面抗原,HBsAg,+,+,-,-,-,-,-,乙肝病毒表面抗体 抗,HBs,-,-,+,-,-,+,+,乙肝病毒,e,抗原,HBeAg,+,-,-,-,-,-,-,乙肝病毒,e,抗体 抗,HBe,-,+,-,+,-,-,+,乙肝病毒核心抗体 抗,HBc,+,+,+,+,+,-,+,抗原与抗体解读,人是怎么样得乙型肝炎的,任何人只要感染了乙肝病毒都可以引起乙型肝炎。乙肝,病人,和无症状,携带者,都可以排出病毒，成为传染源。在我国无症状携带者人员为数众多（约有,1,个多亿），因此受感染的机会应该较多，但是否发病受多种因素影响。,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,20002,2006,1-59,岁一般人群,HBsAg,携带率为,7.18%,，,5,岁以下儿童的,HBsAg,的携带仅为,0.96%,一般人群的,HBsAg,携带率为,9.09%,，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的,HBsAg,阳性率分别为,4,51%,和,9.51%,2002,乙型肝炎的传播途径,经血液传播,性接触传播,母,婴传播：,我国目前慢乙肝感染主要传播途径,什么叫母婴传播,感染乙肝病毒的母亲通过胎盘、分娩、哺乳喂养等方式传播给婴儿称母婴传播。,据统计，我国现有乙肝无症状携带者约一亿多人，其中,1,3,以上是通过母婴传播的途径感染的。,影响母婴传播的因素,和孕妇的人种、地区分布有关，亚洲最高，其次非洲,孕妇的,HVB,DNA,、,e,抗原、表面抗原是否阳性及滴度高低有关（子宫内感染）。,妊娠后乙肝病毒的活动情况,孕妇产程长短,怎样控制乙肝的传播,乙肝病毒（,HBV,）主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播,7,。围生,(,产,),期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触,HBV,阳性母亲的血液和体液传播),。,广东省妇幼保健院,26,握手、礼节性接吻和拥抱,共餐、共用电话、共用书籍和桌椅,共用卫生间、浴池和游泳池,咳漱和喷嚏,研究未发现,HBV,能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播,日常生活接触不传播乙肝,怎样控制乙肝的传播,接种乙型肝炎疫苗,是预防,HBV,感染的,最有效方法,。,我国卫生部于,1992,年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自,2002,年,起正式纳入计划免疫，对所有新生儿,免费接种,乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自,2005,年,6,月,1,日起改为全部免费。,怎样控制乙肝的传播,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是,新生儿,25,，其次为婴幼儿和高危人群,(,如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、,HBsAg,阳性者的家庭成员、男性同性恋和静脉内注射毒品者等,),。,怎样控制乙肝的传播,乙型肝炎疫苗全程接种共,3,针，按照,0,、,1,、,6,个月程序，即接种第,1,针疫苗后，间隔,1,及,6,个月注射第,2,及第,3,针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在,出生后,24 h,内,接种。新生儿的接种部位为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为,87.8%,26,(3,),。,广东省妇幼保健院,30,高效价乙肝免疫球蛋白（被动）：,出生后单次、尽早（,12,小时内）肌肉注射,100IU,也可在出生、,1,个月共注射,2,次,乙肝疫苗（主动）（,在不同部位）,：,出生,24,小时内,注射乙型肝炎疫苗,1,、,6,个月各再注射,效果：,国内外均对此方法的阻断效果比较公认,HBsAg,阳性,母亲,新生儿出生后：联合免疫,怎样控制乙肝的传播,对,HBsAg,阴性,母亲的新生儿一般只需接种,乙肝疫苗,免疫；,对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种乙型肝炎疫苗；,对成人建议接种,20g,重组酵母或,20g CHO,乙型肝炎疫苗（加培剂量）。,对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对,3,针免疫程序无应答者可再接种,3,针，并于第,2,次接种,3,针乙型肝炎疫苗后,12,个月检测血清中抗,-HBs,。,怎样控制乙肝的传播,接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续,12,年，因此，一般人群不需要进行抗,-HBs,监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗,-HBs,监测，建议,HBV,感染母亲的新生儿在接种疫苗后,9-15,个月进行监测，如抗,-HBs 10 mIU/ml,，可给予加强免疫,30,(,),。,怎样控制乙肝的传播,建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清,HBsAg,、抗,-HBc,和抗,-HBs,检测，并对其中的易感者,(,该,3,种标志物均阴性者,),接种乙型肝炎疫苗。,安全注射，理发、刮脸、修脚、穿刺、纹身等器具应严格消毒。正确的性教育。对,HBsAg,阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,怎样控制乙肝的传播,对慢性,HBV,携带者及,HBsAg,携带者除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业,(,如服兵役等,),外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。,乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中,HBV DNA,水平，而与血清,ALT,、,AST,或胆红素水平无关。,肝病患者合并妊娠应注意什么,肝脏是人体内重要的器官之一参与物质代谢，具有分泌胆汁，解毒及合成多种凝血因子等功能，患病后这些功能会有不同程度的损害。那么肝病患者应访注意什么呢？,首先，要权衡一下妊娠能否继续。如果身体状况不允许，本身不是很希望要这个孩子，就应该在产科和传染科大夫的共同会诊后，适时终止这次妊娠，以利于肝病的恢复。而当怀孕已到中期，肝脏情况基本稳定，又迫切要孩子，经医生允许可继续妊娠,肝病患者合并妊娠应注意什么,孕前咨询,健康的生活方式：注意休息，生活要有规律，避免过重的体力劳动,合理的营养：调整饮食结构，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食。多食粗粮，少食精米精面，多吃新鲜蔬菜、水果、豆类、花生、芝麻酱、鱼、肉、蛋、奶等。不要盲目进补，食量要适当，避免体重增加过快过多。,忌吸烟、饮酒、浓茶及咖啡。,肝病患者合并妊娠应注意什么,正规的,产前检查，及时发现有无胎儿异常和产科异常情况，有无并发症发生，如妊娠高血压综合征，贫血等。,定期复查肝功能及相关指标，密切注意肝病有无加重的迹象。在医生的指导下服用保肝药物，出现疲乏、无力、食欲减退、尿色加深、巩膜发黄及发热等不适时要及时就诊。,肝病患者合并妊娠应注意什么,有研究显示,HBV,感染的孕妇，妊娠期间的心理压力远大于普通孕妇，其中最关心的是母子的健康，尤其是担心孩子：,免疫无效，感染,HBV,，生产方式，喂养方式，家人因孩子感染而不能接受孩子等；,同时也担心自身的健康，查肝功能前夜会失眠，不敢取报告等。,良好的家庭支持很重要。,妊娠中晚期有哪些疾病可使,ALT,升高或发生黄疸,除各种急慢性病毒性肝炎外，下列情况常表现出肝功,能损害,妊娠特发性黄疸：常发生于妊娠,7-39,周（平均,26,周），特点是患者常伴有明显的皮肤瘙痒，以手掌、,脚掌更为明显。黄疸多为中度，血清胆红素一般不超,过,85.5umol/L(5mg/dl),，以直接胆红素为主，,尿胆红素阳性，化验可见,AKP,、,r-GT,及胆同醇增高，胆汁酸浓度可增高至正常,10,一,100,倍。,ALT,可正常，亦可增高至正常,3-4,倍以上。分娩后黄疸迅速消失有助于诊断。,妊娠中晚期有哪些疾病可使,ALT,升高或发生黄疸,妊娠高血压综合征所致肝损害：可引起,ALI,和,AKP,升高，偶见黄疸，有妊娠高血压综合征的相伴症状。,妊娠急性脂肪肝：发生率低，症状与急性重型肝炎,非常相似特点为：,发病急骤，黄疸迅速加深，但,出现肝昏迷的时间较暴发型肝炎晚，病死率极高；,发病初期常有剧烈上腹疼痛，淀粉酶常增高，类,似急性胰腺炎；,黄疸深，血清胆红素也高，但尿,胆红素常为阴性（亦可为阳性）；,超声波呈脂肪,肝波形。,关心的问题,乙肝病毒感染者能否正常结婚生育,如何预防乙肝在家庭成员中的传播,父亲乙肝病毒感染者的传播问题,乙肝病毒感染者能否正常结婚生育？,如何预防乙肝在家庭成员中的传播,HBV,感染者的性接触者和家庭成员，如果,HBV,血清标志物阴性，应当接种乙肝疫苗。,关于父亲乙肝病毒感染者的传播问题,父亲把乙肝病毒传染给孩子的机率远比较小。,关于父婴精子遗传，目前尚无依据。,传播途径主要是产后密切接触传播。通过给新生儿,注射乙肝疫苗就完全可以预防。,关心的问题,孕期高效价免疫球蛋白使用,顺产或剖腹产,母乳喂养,广东省妇幼保健院,46,目前争议非常激烈，反对的观点：,对效果表示怀疑,成本效益低,，新生儿,全程及时,联合免疫对,双阳性母亲母婴传播的,阻断高,达,92%,-,96%,乙肝免疫球蛋白可能会导致,病毒,变异,变异后的病毒致病力不定，,影响,疫苗,预防作用,生物制品，存在,感染血液传播疾病的可能,乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成,免疫复合物,，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担,孕期阻断：应用,高效价,免疫球蛋白？,分娩方式的选择,乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳,新生儿在出生,12 h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，保护率可达,85-95%,，,可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳,29,(,III,),。,（,1,）单纯表面抗原阳性的母亲，如果乳汁中单纯表面抗原阳性，,HBV,一,DNA,阴性者可以哺乳。因为人类肠粘膜中存在表面抗原的抑制物，能使进入十二指肠的乙肝表面抗原失去活性。,（,2,）血中表面抗体和或,e,抗体阳性的产妇，其乳汁中的排毒率为,0,，即使不检测母乳中的,HBV,一DNA,也可以哺乳。,乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳,3,）,经检测血液中,HBV DNA,高滴度或,“,大三阳,”的,产妇，其初乳中,HBV,一,DNA,阳性率很高。当新生儿或婴儿消化道粘膜（包括口腔、咽、食道、胃肠道等）任何一处因炎症导致水肿、通透性增加时，当粘膜表面有破损时，乳汁中的,HBV,一,DNA,就可以通过毛细血,管进入血循环，造成孩子乙肝病毒感染。,广东省妇幼保健院,50,母乳喂养：权衡利弊,风险,益处,如何治疗“,大三阳,”,“,大三阳”患者分为两种情况：,1.,一种是肝功正常的患者，这些患者虽然病毒在体内较活跃，但并没有引起严重的肝损害。这些患者可以正常工作和学习，如果经全面检查确无肝脏损害证据，一般无需治疗。但应经常检查肝功能、二对半和,HBV DNA,，定期进行,B,超检查一，一旦发现异常应及时治疗。,2.,另一种是肝功异常的患者（,ALT,大于正常值二倍），这些患者不但传染性强，而且已有了较明显的肝脏损害。对这样的患者可在保肝药物的基础上进行积极的抗病毒治疗，而且要注意休息。如果没有很好的治疗，患者则容易发展成为肝硬化。,“,小三阳,”,怎么治？,小三阳患者，首先要明白自己目前的状况。请注意查乙肝病毒,HBV-DNA,，此项阳性提示病毒复制活跃。,1,、如果肝功正常，乙肝病毒,HBVDNA,阴性，则不需要治疗，每半年定期复查肝功能、腹部,B,超等。,2,、如果肝功异常（,ALT,大于正常值二倍），,HBVDNA,阳性要进行积极的抗病毒治疗。,3,、肝功能正常，,HBVDNA,阳性，则应做肝穿判定是否需要进一步治疗，如肝穿提示肝脏有炎症，应进行抗病毒治疗。,建议平时：戒酒，不生气，不疲劳；应定期复查肝功及腹部,B,超。,乙型肝炎抗病毒转阴治疗策略,决定疗效的因素：,肝功能是否正常,是否有家族史，是否母婴传播,感染时间长短,是否有病毒变异,乙型肝炎抗病毒治疗策略,制订治疗方案的原则：,因人而异因病而异因情而异,本病虽无特效药，但抗病毒治疗对大部分病人有很好疗效,乙型肝炎抗病毒治疗策略,常用抗病毒方案,干扰素,拉米夫定,阿德福韦酯,替比夫定,恩替卡韦免疫增强剂,怎样预防乙型肝炎,1,注射用品及医疗器械要严格消毒，仅用,75,酒精浸泡，擦抹是杀灭不了乙肝病毒的。,2,把好输血、血液制品质量关。用最灵敏的检查方法过筛输血的血源和血液制品是否含有乙肝病毒，防止输入人体；要随时检查职业献血员的健康状况，发现有乙肝感染标志或乙肝病毒表面抗原携带者不能献血。,3,切断唾液传播。在,50,80,乙型肝炎病毒携带者的唾液中可以抓到乙型炎病毒，给孩子嘴对嘴地,喂食物,是个坏习惯，应该制止。,怎样预防乙型肝炎,4,阻断母婴传播。防止母婴传播的最好方法是新生儿出生后马上注射,1,支乙肝免疫球蛋白，然后在,1,个月、,2,个月及,3,个月时各注射,1,支乙肝疫苗。如果没有乙肝免疫球蛋白，单纯注射乙肝疫苗效果也很好，方法是在出生时，生后,1,个月、,2,个月各注射,1,支乙肝疫苗。,5,防止乙肝经粪,口途径传播的要点与甲肝基本相同。,6,流行病学及实验研究未发现蚊子、臭虫、跳蚤等吸血的节肢动物能传播乙型肝炎。,7,及时隔离、治疗病人。乙肝病人隔离期要比甲肝病人隔离期长。,Thank 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