鞠蕊羊水栓塞.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,L o g o,Company Logo,历史与现状,1926,年，,Meyer,首次报道,1941,年，被定义为羊水栓塞,随着发展，目前定义逐渐完善,Company Logo,OUTLINE,定义,1,诱因,2,病理,3,临床表现,4,治疗和预防,6,诊断,5,Company Logo,定义,羊水栓塞(,Amniotic fluid embolism,AFE),是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环引起急性肺动脉高压、过敏性休克、,DIC、,肾功能衰竭及,全身多器官功能障碍,、猝死等一系列严重症状的综合征,是产科少见且凶险的并发症,产妇死亡率高达80%以上。,Company Logo,1995,年，,Cark,等发现,AFE,更类似过敏性休克的过敏反应，这就解释了许多此病患者血液中找不到羊水成分的现象，且建议将,AFE,更名为“妊娠过敏反应综合征”。,但,AFE,的具体发病机制尚不明了，名称的变更尚需客观证据的支持。,Company Logo,发病率,各国报道不一,原因与对此病的认识及诊断水平不同有关,死亡率,近,20,年产科工作取得进展，死亡率明显下降，从,60%-80%,到,16%-35%,不等。,Company Logo,诱因,宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂,高龄产妇,过期妊娠,妊娠期高血压,胎盘早剥,双胎妊娠,羊水过多,使用宫缩剂,多产妇,Company Logo,关于,AFE,高危因素的研究目前三个比较权威的报道：,美国,Abenhaim,等、加拿大,Kramer,等认为：,35,岁、剖宫产、产钳及胎头吸引等阴道助产、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期及胎儿窘迫为高危因素,牛津大学,Knight,等认为：,引产、多胎妊娠、高龄、少数民族妇女及剖宫产是高危因素,Company Logo,病理,1,肺动脉高压,2,变态反应,3,DIC,4,多器官功能障碍,Company Logo,肺动脉高压,2羊水进入静脉系统,3栓塞肺动脉引起,肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、右心衰、低血压、低氧血症,1宫内压升高、子宫壁静脉窦破裂,Path way,Company Logo,孕期过敏反应综合征,变态反应,B,E,C,D,A,血管活性物质的释放,白三烯,前列腺素,TXA 2PGI2,平衡失调,内皮素,补体降低,Company Logo,DIC,妊娠晚期高凝状态,1st,2nd,TXA 2PGI2,平衡失调,3rd,羊水成分凝血激活酶作用,Company Logo,全身多器官功能障碍,少量羊水经毛细血管、肺动脉入左心，引起体循环小栓塞,MODF,器官组织缺氧,Company Logo,临床表现,发生时间：,多在产程中、产时（包括阴道分娩及剖宫产）、产后早期、最迟可发生在产后,48,小时内。产时约占,70%,文献报道也有发生在流产、宫颈环扎拆线及手剥胎盘时。,Company Logo,临床表现,严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关,羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者,：,产妇仅尖叫一声即死亡,羊水少量进入：一过性过敏症状,随宫缩羊水频频进入母体循环,即出现典型症状，如呼吸困难、心悸、紫绀、烦躁、血压下降、脑缺氧、抽搐，再严重则休克、死亡,存活者有明显出血倾向，如产后出血，出血量和休克症状不一致是羊水栓塞的临床特点,Company Logo,典型临床症状,三阶段：,肺动脉高压及呼吸循环衰竭,前驱出血倾向及,DIC,以及急性肾功能衰竭,多脏器功能衰竭,此前，常出现前驱症状,Company Logo,1,、前驱症状：,分娩期及产后早期发生如下表现：,突然寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等。部分患者会出现恐惧感。,常被误认为,感冒、宫缩过强、缩宫素副作用、产妇紧张,等而不被重视,Company Logo,2,、肺动脉高压及呼吸循环衰竭：,或称休克期：,出现呼吸困难、发绀、有肺水肿时咳嗽、咯泡沫血痰、肺底部出现湿罗音，心率快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、陷入休克状态。,中枢神经严重缺氧可出现昏迷、抽搐。,严重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声或打个哈欠，血压即消失，呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。分娩前还会发生胎儿窘迫。,Company Logo,3,、全身出血倾向,部分患者经过抢救渡过休克期后，可以发生子宫大出血为主的难以控制的全身广泛性出血。,临床可见：,大量阴道出血,切口及针眼渗血,全身皮肤粘摸出血,血尿、甚至出现呕血、黑便等消化道大出,血,血液不凝固、出血无凝血块,产妇课继发出血性休克死亡,Company Logo,4,、急性肾功能衰竭及多脏器功能损伤,若能渡过前两个阶段，很快出现肾功能受损,表现为少尿、无尿和尿毒症现象,肾实质受损出现肾功能衰竭,2,或,2,个以上重要脏器同时或相继发发生功能衰竭时，称多器官功能衰竭，是,AFE,后期主要死亡原因。,Company Logo,不典型的临床表现如胎儿娩出前仅以呼吸循环系统的症状为主，胎儿娩出后可直接表现为,DIC,可仅有阴道大量出血,也可前驱症状之后很快进入深度休克,休克程度无法用出血量解释,比较早的出现深度昏迷或抽搐,无前驱症状，突发呼吸心跳骤停等,应提高警惕,Company Logo,诊断,既往体健,无心脏病史,有典型临床表现：,产前、产时、产后,48,小时内突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、紫绀、呛咳，尤其不明原因持续低氧血症、低血压、休克与出血不成比例、突然呼吸及心跳停止、猝死等应高度怀疑,AFE,。,要排除：,麻醉并发症、药物过敏、肺栓塞、心肌梗死、子痫、胎盘早剥及产后出血等,同时要积极进行相应的实验室检查,Company Logo,诊断：常规化验,实验室,DIC,指标改变：纤维蛋白原,1.5g/L,PT,缩短或延长,3,秒以上或呈动态变化,PLT,进行性下降或,50 10,9,/L,，,3P,试验阳性，或,FDP,高于,20mg/L,均提示,DIC,可能。动态监测血常规及凝血功能，肝肾功能及血清离子及心肌酶谱等变化。,其他辅助检查：,心电图最初常提示为心动过速、电轴右偏、,ST-T,改变，病情加重可出现心律失常及心脏骤停,超声心动：经胸的可提示：右心肥大、心排出量下降、心肌劳损；经食管的可提示：发病早期即可显示严重肺动脉高压，右心功能不全，放时间各左偏，偶尔可看见心腔瞬间出现栓子,血气分析：低氧血症，血氧饱和度监测突然大幅度下降,胸部,X,线：提示双肺弥漫性非均质点片状浸润影，伴有右心扩大或肺不张。,Company Logo,诊断：其他,在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液、脂肪球等作为诊断标准;外周血涂片查找羊水成分,是简单可靠的辅助诊断方法,-,被认为是确诊试验，取下腔静脉可提高诊断阳性率。,尸检确诊,Company Logo,新进展,近,20,年研究，尝试找到,AFE,的标记性物质,Company Logo,治疗：一旦诊断，积极抢救孕妇,治疗,降低肺动脉高压,改善低氧血症,保持心输出量,中心静脉压监测,肺毛细血管楔压,体循环阻力等监测,防止血管内凝血监测多脏器功能,Company Logo,原则：,边诊断、边治疗、边实验室检查,心理护理：抢救时鼓励、安慰患者,争取家属的理解,吸氧：,改善缺氧是抢救成功的关键之一。,立即面罩吸氧,氧流量,4,6,L/min,昏迷者或必要时行气管插管或气管切开,机械呼吸器正压吸氧,体位：半卧位,双足下垂，休克者取卧位,观察生命体征的变化，每1015,min,记录1 次,严格记录出入量、出血量及性质,建立静脉通道：取血化验,Company Logo,治疗,1,抗肺动脉高压,阿托品,氨茶碱、罂粟碱,2,抗变态反应,氢化可的松,地塞米松,3,抗,DIC,肝素,鲜血,血浆,纤维蛋白原,4,抗休克,低分子右旋糖苷,多巴胺维持血压,Company Logo,治疗：,解除肺动脉高压：,（,1,）,罂粟硷：,首选，,30,90mg,加在,10%,25%,葡萄糖夜,20ml,iv,，最大量,300mg/d,（,2,）阿托品：,0.5-,1mg,5%GS 10ml,、,iv,，每,15,30,分钟一次,（,3,）氨茶硷：,250mg,25%GS 20ml,缓慢,iv,（,4,）酚妥拉明：,5,10mg,5%,10%GS 250,500ml iv/drip,以,0.3mg/min,滴数为佳,Company Logo,治疗：,抗过敏,时间,：,改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素,原理,：改善、稳定溶酶体，保护细胞对,抗过敏,方法,：,1.,氢化可的松,500,1000mg,，先,200 mg iv,，后,300,800mg,5%GS,500ml iv/drip,2.,地塞米松,20mg,25%GS 20ml iv,20mg,5%,10%GS 500ml iv/drip,Company Logo,治疗：,防治,DIC,抗凝药物,：,羊水栓塞一旦确立,尽早使用,肝素,以抑制血管内凝血,发病,10,分钟内使用效果更佳。首次应用,25,50mg,0.9%NS 100ml,静滴，,1,小时内滴完,.,以后,25,50mg,肝素,5%GS 200ml,静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在,25,35,分钟左右。,抗纤溶药物：,在应用肝素的基础上或有实验室确切证据有纤溶亢进时使用：给,氨基已酸,4,6g,5%GS 100ml,静滴，,15,30,分钟内滴完，维持每小时,1,克。或氨甲环酸。,补充凝血因子,：,新鲜血、凝血酶原复合物、,纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,Company Logo,治疗：,防治,肾功能衰竭,时间,：,在血容量补足的情况下，出现少尿,药物,：,1.20%,甘露醇,250ml,，静滴（,10ml/min,）,2.,速尿,20,40mg,25%GS 20ml iv,保持尿量大于,25ml/h,Company Logo,治疗：,积极预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,Company Logo,治疗：,抗休克,补充血容量；,低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液,调整血管紧张度：,1.,多巴胺,10,20mg,10%GS 250ml iv/drip,20,滴,/min,2.,间羟胺,20,80mg,10%GS 250,500ml,iv/drip,20,30,滴,/min,Company Logo,治疗：,纠正心衰,1.,西地兰,0.2,0.4mg,加在,10%GS 20ML,缓慢静注,必要时,4,6,小时再给,1,次。,2.,速尿,40mg,静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷,。,3.,营养心肌药,纠正酸中毒：,首先,5%NB 250ml,静脉滴注，,以动脉血气分析、电解质测定监测。,Company Logo,根据情况可经阴道分娩,但应做好抢救新生儿的准备,准备剖宫产,无法控制的出血,在抗休克的同时,做好子宫切除的术前准备工作,产科处理,第一产程,第二产程,产后,Company Logo,预防,宫缩间歇期人工破膜,剖宫产子宫切大口前先吸羊水,应考虑羊水栓塞的情况：,(1),分娩时,破膜后寒战、烦躁不安、呕吐、出冷汗、干咳等症状,;,(2),突然发生且不能解释的呼吸困难、咳嗽、吐粉红色泡沫样痰,以至昏迷、休克,;,(3),胎儿娩出后不明原因的产后出血,表现为子宫弛缓性收缩不良、流血不止、血液不凝。,Click to edit company slogan.,Thank You!,