颅脑外伤草稿.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤,在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。,其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。,颅脑损伤可分为,头皮损伤,、,颅骨损伤,及,脑损伤,，这三者可单独发生，也可同时发生,。,颅脑损伤,craniocrebral injury,颅脑损伤方式,外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：,直接损伤,间接损伤,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,直接损伤：,加速性损伤效应,一：冲击性损伤,(coup injury),二：对冲性损伤,(contre-coup injury),当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,减速性损伤（对冲伤）,产伤机理,A,：额与枕受压,B,：顶与颅底受压,挤压性损伤,不同着力点及方向着地损伤部位模式,间接损伤：,颅颈连接处损伤：,craniocervical junction injury,挥鞭样损伤：,whiplash injury,胸部挤压伤,：,创伤性窒息,traumatic apnea,（创伤性窒息）,因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使,上腔静脉的血流逆行冲入颅内,，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。,胸部挤压所致脑损伤：,创伤性窒息机理,损伤分类,根据格拉斯哥评分的伤情分类法,轻型,：,13,15,分，伤后昏迷时间,6,小时，或伤后,24,小时内意识恶化并昏迷,6,小时,颅脑损伤的一般表现,意识障碍,头痛呕吐,眼部征像,锥体束征,生命体征变化,脑疝,特殊表现,水盐代谢紊乱,高渗高血糖非酮性昏迷,脑性肺水肿,脑死亡,格拉斯哥评分,睁眼反应 评分,语言反应 评分,运动反应 评分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱运动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛躲避,4,不能睁眼,1,只能发音,2,刺痛肢屈,3,不能言语,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,格拉斯格结果评分,：,死亡,：,植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。,：,重残，带他人照顾。,:,中残，生活能自理。,:,良好，成人能工作、学习。,损,伤机制有四个方面：,强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,旋转运动引起的脑损伤,旋转性损伤,（一）头皮擦伤：,Scalpabrasion,（二）头皮挫伤：,Contusion,（三）头皮血肿：,Hematoma of scalp,（四）头皮裂伤：,Laceration,（五）头皮撕脱伤：,Avulsion,二、头皮损伤,头皮,撕脱伤,多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：、,皮下血肿,subcataneus hematoma,、,帽状腱膜下血肿,subgaleal hematoma,、,骨膜下血肿,subperiosteal hematoma,头皮血肿,三、颅骨骨折,Cranial fracture,颅骨骨折的机理：,1.,颅骨局部变形,2.,颅骨整体变形,3.,颅骨的拱架结构,1,、线样骨折,2,、凹陷骨折,3,、金属密度异物,4,、蛛网膜下腔和脑室内积气,5,、脑挫伤血肿伴水肿,6,、急性硬膜下血肿,7,、慢性硬膜下血肿并有再出血,8,、硬膜外血肿,最常见的头颅和脑外伤,CT,模式图,凹陷骨折机理,颅骨整体变形所致骨折的模式,依骨折形态可分为？,依骨折部位分为？,依骨折是否与外界相通,?,1,、依骨折形态可分为：,线形骨折、凹陷骨折,粉碎骨折、洞形骨折,2,、依骨折部位分为：,颅盖骨骨折和颅底骨折,3,、依骨折是否与外界相通又分为：,开放骨折和闭合骨折,分类,颅盖骨骨折有多种形式,：线形骨折或颅缝分离；粉碎性骨折或星状爆裂骨折；凹陷骨折或洞形穿入骨折等。,确诊：,+,有赖于线片；切线位片，可了解骨折凹陷的深度；头颅，可了解骨折情况及有无脑损伤。,(,一,),颅盖骨骨折,:,Fracture of the vault of the skull,颞骨鳞部线样骨折,矢状缝及左人字缝颅分裂,左额粉碎性骨折,线性骨折,左顶骨凹陷性骨折,颅骨开放性骨折,1,、手术治疗适应症是,：,大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内 压增高；骨折引起神经功能障碍,(,癫痫、偏瘫,),；骨质凹陷,1cm,，可考虑手术。,2,、手术要注意三点,：,开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片，以防感染；大窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备；硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。,治 疗,：,非手术治疗和手术治疗,依骨折发生部位不同分为？,依骨折发生部位不同，分为：,1,、颅前窝骨折,2,、颅中窝骨折,3,、颅后窝骨折,（一）颅底骨折：,Fracture of the base of the skull,不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式,颅前窝骨折的临床征象有哪些？,如果伴随颅神经损伤损害的是拿几对神经？,口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成,“熊猫眼”,。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。,、颅前窝骨折的临床征象：,动眼神经损害的表现？,1,患侧瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼球运动障碍上睑下垂（单侧）,1,外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。,2,乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。,3,骨折伤及颈,A,海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。,、颅中窝骨折的临床表现：,常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，,（,Bettle,征）,或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。,骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。,、颅后窝骨折的临床表现：,主要依靠病史和临床表现来确定,。,1.,有无口鼻出血，,“,熊猫眼,”,，第,、,、,对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底骨折；,2.,有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。,3.,颅底骨折片头颅有一定的帮助。,颅底骨折的诊断与定位：,治 疗：,颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。,颅中窝骨折,按损伤原因和类型分为：,原发性脑损伤,和,继发性脑损伤,开放性脑损伤,和,闭合性脑损伤,四、,脑 损 伤,Injury of the brain,震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为,一过性,、,广泛性,脑组织的,功能障碍,。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,（一）脑震荡：,Concussion of the brain,受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有,逆行性遗忘,；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。,临床表现：,外力造成的原发性脑器质性损伤,临床表现：,、意识障碍 、颅内压增高与脑疝 、头痛与恶心呕吐 、局灶症状与体征,（二）脑挫裂伤,Cerebral contusion,、检查,:,了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况（中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。,CT,：,目前最常应用最有价值的检查手段。,典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。,MRI,：,一般很,少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，,MRI,优于,CT,。,水肿为,T1WI,低信号，,T2WI,高信号。血肿表现与脑内血肿相同,。,多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位,额叶脑挫裂伤,小脑挫裂伤伴血肿,治疗,1,严密观察病情,一般处理：,体位、保持呼吸道通畅、营养支 持、躁动和癫痫、高热、脑保护,防止脑水肿或脑肿胀,手术治疗,（三）弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内,神经轴索肿胀,断裂为特征的损伤。,临床表现,：意识障碍,瞳孔和眼球运动改变,诊断及治疗均较困难，预后差。,目前公认的诊断标准：,1.,伤后持续昏迷（,6h,）,2.CT,示脑组织撕裂出血或正常,3.,颅内压正常但临床状况差,4.,无明确脑结构异常的伤后持续植物状态,5.,创伤后期弥漫性脑萎缩,6.,尸检见特征性病理改变,弥漫性轴索损伤,脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。一般是指 包括,中脑、桥脑,和,延髓,在内的损伤。,分为：,原发性脑干损伤,和,继发性损伤,（四）原发性脑干损伤：,、加速性或减速性损伤 、挥鞭样损伤,病 因：,1.,受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍,;2.,早期出现去大脑强直发作,;3.,受伤后，立即出现多种多样的眼部病征,;4.,可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。,检查,有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。,临床表现：,去大脑强直,临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型,硬膜外血肿,、,硬膜下血肿,和,脑内血肿。,各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：,急性（,72h,内）,、,亚急性（,3,天,3,周）,和,慢性（,3,周）,。,五 颅内血肿,Intracranial hematoma,血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。,病 因：,硬脑膜主要血管撕裂；硬脑膜大静脉窦损伤；线形骨折处板障静脉破裂；硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。,、硬膜外血肿：,Epidural hematoma,由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔,，,在颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。,1,硬脑膜,2,蛛网膜：,薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,3,软脑膜：,薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。,硬膜外血肿,主要由,脑膜中动脉,破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。,常为颅缝所限,因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。,CT,上密度改变和,MRI,信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。,思考题,硬膜外血肿的常见部位？,多位于额颞部和颞顶部,硬脑膜的血管？,硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉的分支脑膜中动脉，筛前动脉的分支脑膜前动脉，及其他分支。颅脑损伤常导致脑膜中动脉破裂出血，引起硬膜外或硬膜下血肿。,血肿来源：,脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血,硬膜外血肿示意图,检查：,可以发现颅骨与脑之间有一,梭形,的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。,临床表现：,有头部外伤史；意识障碍,（,中间清醒期,）；瞳孔改变，同侧散大；锥体束征，对侧肌张力或偏瘫；生命体征的改变。,右侧颞顶部硬膜外血肿,（,1,）常与线形骨折相并发；（,2,）常有典型,“,中间清醒期,”,或：,“,意识好转期,”,；,（,3,）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区；（,4,）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。,归纳为四大特点：,思考题？,1,并生受伤后的即时昏迷是什么原因造成的？,2,清醒后再次昏迷是什么原因引起的？,治疗和预后：,1.,手术治疗：急性硬脑膜外血肿,原则上一经确诊即应手术,。,2.,非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，,CT,所示血肿量,30ml,，中线结构移位,1,0cm,者、可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。,硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好,。,血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。,2,、硬脑膜下血肿,Subdural hematoma,左侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿内密度不均，已有部分脑脊液进入血肿内。,病 因：,、伴发于脑挫裂伤 、单纯脑皮质浅血管损伤,临床表现,:,很难与其他急性颅内血肿相区别。,检查：,颅骨内板与脑之间有一,星月形或半月形高密度阴影。,急性硬脑膜下血肿（,3,天）,(acute),急性硬膜下血肿,左侧颞顶部急性硬膜下血肿,病 因,：,多好发于,50,岁以上，有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史。,临床表现与诊断,：,、慢性颅内压增高症状 、血肿压迫所致的局灶症状和体征 、智力和精神症状。,、检查,：,颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。,慢性硬膜下血肿（,3,周）,(chronic),右侧慢性硬膜下血肿,左侧等密度硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿，并有包膜形成，增强后包膜显示清楚。血肿内可见再出血。,治疗和预后,急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。,慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。,慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。,病 因：,血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。,有两种可能情况：,1,、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；,2,、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。,3,、脑内血肿,Intracerebral hematoma,血肿发生在受伤侧，且位于暴力作用部位；局部常有颅骨骨折；原发脑伤不重，常有中间清醒期或好转期。,临床表现与诊断：,挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围可见低密度水肿影（往往在伤后,1,2,天才出现）。,检查,脑内血肿破入脑室,、观察病情 、一般处理 、药物治疗 、手术治疗 、并发症的治疗,将开放性颅损伤转为闭合性；大部分急性颅脑外伤病人的手术，为血肿清除去骨板减压术。,颅脑损伤的处理原则：,手 术 治 疗,THANK YOU,The end,