儿童细菌感染性腹泻.pptx

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Monday,#,儿童,急性细菌,感染,性腹泻,儿童急性细菌感染性腹泻,急性感染性腹泻病,发病率高,我国全人口,5,岁以下儿童,发病率,（次,/,人年）,0.17,0.70,2.50,3.38,全球每年约,150,万,5,岁以下的儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南，中华儿科杂志,.2016.54(7):483-488,急性感染性腹泻病,危害大,急性腹泻病,水电解质紊乱,感染中毒症状,死亡,腹泻迁移不愈营养不良,生长发育迟缓,文本,轮状病毒、诺如病毒最为常见,病毒,大肠埃希菌属、弯曲菌属,沙门菌属、志贺菌属常见,细菌,【病原学】,常见,【,发病季节,】,我国小儿感染性腹泻病每年有,2,个发病季节高峰,1,、,6,、,7,、,8,月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,2,、,10,、,11,、,12,月，主要病原为轮状病毒,中华儿科杂志,.2016.54(7):483-488,致泻大肠埃希菌肠炎,大肠埃希菌大部分是人与动物的肠道的正常共生菌群，但也发现部分血清型可致人类腹泻病，对这类细菌称为致泻大肠埃希菌，是,5,岁以下婴幼儿,常见的疾病。目前已知的致泻大肠埃希菌包括产毒素大肠埃希菌、致病性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、吸附性大肠埃希菌及出血性大肠埃希菌。,【,临床表现,】,发病年龄,主要表现,产毒素大肠埃希菌（ETEC）肠炎,3岁以下婴幼儿,急性起病、发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。,致病性大肠埃希菌（EPEC）肠炎,3岁以下婴幼儿,急性起病，发热、呕吐、腹泻,侵袭性大肠埃希菌（EIEC）肠炎,成人和儿童易感,急性起病，发热、腹痛、腹泻、里急后重，黏液、脓血便,黏附性大肠埃希菌（EAEC）肠炎,不分年龄，人群普遍易感,腹泻水样便、低热或不发热、腹胀、腹部绞痛、恶心、呕吐、排便有紧迫感，里急后重,出血性大肠埃希菌（EHEC）肠炎,EHEC O157：H7 15岁以下儿童常见,特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热；严重者可致溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜等并发症,1.,方鹤松,.,小儿腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P327-348,2.,李兰娟，任红主编,.,传染病学,.,北京,:,人民卫生出版社,.2013,P169,【,诊断,】,流行病学史,+,临床症状特点,+,实验室检查即可确诊。,【,产毒素大肠埃希菌肠炎诊断依据,】,诊断依据,临床症状,水样便；好发于夏季6、7、8月,大便常规化验,没有白细胞和红细胞,确诊依据,细菌培养+肠毒素试验，也可做PCR检测,【,致病性大肠埃希菌肠炎诊断依据,】,诊断依据,临床症状,夏季多见频繁水样便、常伴脱水酸中毒,流行病学,社会上的流行疫情,粪便检查,外观黄色稀水样，镜检没有白细胞或少量白细胞（小于5个）,确诊依据,粪便培养+血清分型,1.,方鹤松,.,腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P327-340,【,侵袭性大肠埃希菌肠炎诊断依据,】,诊断依据,临床症状,急性起病、腹痛、腹泻、黏液脓血便,流行病学,有不洁饮食史,确诊依据,粪便培养+血清分型+侵袭试验，或PCR检测,【,黏附性大肠埃希菌肠炎诊断依据,】,诊断依据,临床症状,腹泻、呕吐、腹胀、腹痛等胃肠道症状,Hep-2黏附测定,检测EAEC的金指标,确诊依据,需依据粪便培养作血清学分型,DNA探针测定,PCR测定,【,出血性大肠埃希菌肠炎诊断依据,】,诊断依据,临床症状,腹痛、腹泻（先水样便后血性粪便），低热或不发热,流行病学,社会流行疫情,粪便检查,多数阴性，镜检少数可见白细胞,10,个,/HP,，可见红细胞,血常规检测,白细胞计数升高,病原学检测,PCR,测定,钡灌肠或结肠镜检查,发现右半结肠炎提示有,EHEC,肠炎,1.,方鹤松,.,腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P340-348,细菌性痢疾,细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属引起的急性肠道传染病。各年龄组小儿均易感，多见于,3,岁以上儿童,1,。,【,流行病学,】,1994-2003,年的监测数据显示菌痢的报告发病数从,87.83,万例降至,49.05,万例，全国发病率从,75.2/10,万降至,39.4/10,万，总体看有逐年下降的趋势。其中，儿童和农民发病人数较多，,0-10,岁儿童占总发病数的,40%,以上,2,。,2009,年菌痢全国发病率为,20.28/10,万。其中，,04,岁人群的发病率为,108.90/10,万,3,。,【,病原学,】,志贺菌属,4,B群福氏志贺菌（57.21%）,D群宋氏志贺菌（42.42%）,A群痢疾志贺菌（0.25%）,C群鲍氏志贺菌（0.12%）,【,临床表现,1,】,发热,腹痛,腹泻,黏液,脓血便,1.,方鹤松,.,小儿腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P348,2.,全国细菌性痢疾监测方案,3.,隋吉林,等,.,疾病监测,.2010,25(12):947-950,4.,钟豪杰,等,.,中华流行病学杂志,.2010,31(3):304-307,【,诊断标准,】,诊断标准,流行病学史,患者有不洁饮食及与菌痢患者接触史,临床表现,症状及,体征,典型病例,：起病急，发热，体温为低热或高热，腹泻、大便为每日,510,次，多者,1030,次，粪便带黏液及脓血。有恶心、呕吐，阵发性腹痛。腹部有轻压痛。便后有里急后重下坠感。,不典型病例,：不发热或只有微热，无中毒症状，轻度腹泻、稀便、粪便内只有黏液无脓血。只有粪便培养阳性能确诊,3,。,中毒性菌痢,：以,27,岁儿童多见，起病急骤，突起畏寒、高热，病势凶险，全身中毒症状凶险，可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速发生循环和呼吸衰竭。开始时无腹痛、腹泻症状,1,。,实验室检查,粪便常规检查,白细胞或脓细胞,15/HPF,（,400,倍），可见红细胞、吞噬细胞,病原学检查,粪便培养志贺菌阳性,病例分类,临床表现或实验室检查,疑似病例,腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。,临床诊断病例,同时具备流行病学史和临床表现，且粪便常规检查中白细胞或脓细胞15/HPF（400倍），可见红细胞、吞噬细胞，并排除其他原因引起的腹泻。,确诊病例,临床诊断病例，且粪便培养志贺菌阳性,1.,李兰娟，任红主编,.,传染病学,.,北京,:,人民卫生出版社,.2013,P180,2.2008,年细菌性和阿米巴样痢疾诊断标准,/,中华人民共和国卫生部公布,3.,方鹤松,.,小儿腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P348,【,诊断,】,根据流行病学史、症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于实验室的检查,1,诊断及病例分类标准,非伤寒沙门菌感染,沙门菌感染是指伤寒、副伤寒甲、乙、丙以外的沙门菌感染，亦称非伤寒沙门菌感染。多侵犯,2,岁以内多病体弱的婴儿，尤其是,新生儿,1,。,【,临床表现,】,临床分型,致病菌,临床表现,急性胃肠炎型（食物中毒）,肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌,呕吐、腹泻，年长儿诉腹痛、高热。腹泻多表现顽固、难治。每日大便615次。,败血症型（伤寒型）,精神萎靡、嗜睡、惊厥、昏迷，充血性皮疹多见,【,诊断,】,症状特点,+,实验室检查即可诊断。,1.,方鹤松,.,小儿腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P389-399,【,诊断依据,】,诊断依据,症状特点,食物中毒型：有不洁饮食史，以吐泻为主，多为水样便,胃肠炎型以大便多样化为特点，腹泻顽固不易控制。,末梢血化验,白细胞总数增高,大便常规化验,白细胞增多，可见少量红细胞,粪便和血培养,阳性是最准确的确诊依据。,【,治疗方法,】,补液治疗,药物治疗,补锌,治疗,饮食治疗,时机,剂量,疗程,饮食调整,口服补液,静脉补液,鼻饲管补液,抗生素,抗病毒药物,非特异药物,益生菌,蒙脱石,消旋卡多曲,中药,根据家长和看护者对患儿大便性状改变和住诉为大便次数比平时增多诊断为腹泻,评估病情，是否需住院治疗,（参照住院指征）,评估有无脱水,轻度或无脱水,重度脱水,补液、补锌及营养管理,症状好转,停止治疗,是,门诊/住院治疗,补液、补锌及营养管理,判断,细菌性,腹泻vs,病毒性,腹泻,（参照区分指征）,病毒性腹泻,细菌性腹泻,行粪便标本细菌培养确定病原菌,【,诊疗流程,】,霍乱弧菌*：具有旅行经历的确诊或疑似患儿推荐使用,阿奇霉素（,10mg/kg/d,，持续,3,天，或者单剂量,20mg/kg,）,a志贺氏菌：,证明或疑似志贺氏菌的患儿,推荐口服阿奇霉素（,第,1,天阿奇霉素,12mg/Kg;25,天,6mg/Kg);,头孢曲松钠,(50mg/kg,im,或,iv,，,2-5,天）,a,艰难梭菌：,中重度患儿推荐使用甲硝唑(30mg/kg/d,10天）,a,症状恶化,非伤寒沙门菌：,高风险的患儿,推荐使用,头孢曲松,（,50-100mg/kg/d,）,a,弯曲杆菌*：,空肠弯曲菌胃肠炎患儿推荐使用阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天，或者单剂量30mg/kg),a,用药后,48h,进行评估，,3,天后进行随访,*由,弯曲菌,引起的小肠结肠炎为,空肠弯曲菌肠炎,，以发热、腹痛、腹泻、稀水便、脓血便为主要表现。,*由O1和O139,霍乱弧菌,引起的急性肠道传染病为,霍乱,，典型临床表现为剧烈腹痛、呕吐以及由此引起的脱水、电解质紊乱、低血容量性休克。,a 使用人群为临床诊断为急性胃肠炎(可能由感染引起的腹泻和/或呕吐)的5岁或5岁以下欧洲儿童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危险疾病因素的患儿。,1.,中华儿科杂志,.2009;47(8):634-6,2.,方鹤松,.,小儿腹泻病学,.,北京人民卫生出版社,2009,P366,P409,3.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014Jul;59(1):132-52,区分指征：,一般情况下，临床表现也无法区分。但,高烧,40,、便血、腹痛和中枢神经系统受累,可提示是细菌性腹泻；,呕吐和呼吸症状,则提示为病毒性腹泻。,不推荐,C,反应蛋白和原降钙素作为细菌性腹泻的常规鉴定方法。,产肠毒素大肠杆菌a：,阿奇霉素(10mg/kg/d，持续3天),a,产志贺毒素大肠杆菌：,不推荐抗生素治疗,a,【,门诊,/,住院治疗标准,】,满足下列标准之一者，建议门诊,/,住院治疗。,1.腹泻患者家庭治疗未好转。,2.腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大。,3.不能正常饮食。,4.频繁呕吐、无法口服给药者。,5.发热（38C，336个月幼儿体温39C）。,6.明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡。,7.粪便带血。,8.年龄40,C,5.,最初24 h内大便5次,。,D级循证证据,1.,全身不适，严重或持续腹泻,2.,病史提示食物中毒的可能,3.近期有海外旅游史,中华儿科杂志,.2009;47(8):634-6,实用儿科临床杂志,.2010;25(7):533-6,汪复,.,实用抗感染治疗学（第,2,版）,2012,年,4,月,p700-1,【,疗程,】,1.,志贺菌,：抗生素治疗药物疗程,57,天,。,2.,霍乱弧菌,：抗生素治疗药物疗程均为,3,天,3.,非伤寒沙门菌,：抗生素治疗药物疗程,一般为,7,天,LOREM IPSUM DOLOR,中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南抗生素推荐意见,病原菌,抗生素适应症,推荐药物,大肠埃希菌,产毒性、侵袭性、致病性表现为黏液脓便时,三代头孢（,C,）,亚胺培南（,A,）（,ESBLs,）,阿米卡星（,C,）,磷霉素（,D,）,产志贺毒素大肠杆菌,（出血性）,不推荐使用抗生素，高热和中毒症状严重者可应用,空肠弯曲菌,病情重、高热、血性便、病程延长,1,周以上，在发病,3,天内用药最有效（,A,）,阿奇霉素,红霉素,鼠伤寒沙门氏菌,推荐使用抗生素（,B,）,三代头孢,亚胺培南（,ESBLs,）,艰难梭菌,停用原有抗生素，仍有严重腹泻者,甲硝唑（,C,）,万古霉素（,D,）,中华儿科杂志,.2016.54(7):483-488,国外儿童指南推荐,2014,年,ESPGHAN/ESPID,儿童急性胃肠炎管理指南,a,病原体,抗生素治疗的适应症,首选药物,备选药物,志贺菌,证明或疑似志贺菌病,口服：阿奇霉素（第,1,天阿奇霉素,12mg/Kg;25,天,6mg/Kg);,头孢曲松钠,(50mg/kg,im,或,iv,，,2-5,天,头孢克肟（,8mg/kg/d);,对于敏感菌株,TMP/SMX(TMP,：,8mg/kg/d),或氨苄西林,(100mg/kg/d),或萘啶酮酸,(55mg/kg/d),沙门氏菌,(,非伤寒类,),高风险,患儿应用抗生素治疗，以减少菌血症和肠外感染风险,头孢曲松钠,(50100mg/kg/d),阿奇霉素,(10mg/kg/d);,对于敏感菌株,:TMP/SMX(TMP,：,8mg/kg/d),弯曲杆菌,建议用抗生素治疗痢疾症状的空肠弯曲菌胃肠炎，在发病,3,天内用药最有效,阿奇霉素,(10mg/kg/d,，持续,3,天，或者单剂量,30mg/kg),若敏感：多西环素,(8,岁,),产肠毒素大肠杆菌,推荐抗生素治疗，主要是旅行者腹泻,阿奇霉素,(10mg/kg/d,，持续,3,天,),头孢克肟（,8mg/kg/d,，,5,天）,;TMP/SMX,（,TMP,：,8mg/kg/d),；利福昔明,(12,岁,600mg/d,3d,）,产志贺毒素大肠杆菌,不推荐使用抗生素,-,-,霍乱弧菌,具有旅行经历的确诊或疑似病例推荐使用抗生素治疗,阿奇霉素（,10mg/kg/d,，持续,3,天，或者单剂量,20mg/kg,）,多西环素,(8,岁,),或环丙沙星,(17,岁,),，或,TMP/SMX(,易感人群,),艰难梭菌,中、重度病例推荐抗生素治疗,甲硝唑,(30mg/kg/d,10,天,),TMP/SMX,：甲氧苄氨嘧啶,/,磺胺甲基异恶唑,a,使用人群为临床诊断为急性胃肠炎,(,可能由感染引起的腹泻和,/,或呕吐,),的,5,岁或,5,岁以下欧洲儿童，排除患有慢性疾病或免疫缺陷性疾病等危险疾病因素的患儿。,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014Jul;59(1):132-52,国家抗微生物治疗指南推荐,1.,中华人民共和国卫生部医政司,.,卫生部合理用药专家委员会,.,国家抗微生物治疗指南,.2013,年,11,月第,1,版,细菌性痢疾,（乙类）,志贺菌属,头孢曲松,50mg/kg,，,iv qd,；或头孢噻肟,50mg/kg iv q8h,SMZ/TMP,（,20-30/4-6,）,mg/kg po q12h,，或阿奇霉素,10mg/kg po/iv qd,伤寒与副伤寒（乙类）,伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌,头孢曲松,75mg/kg iv qd 14d,阿奇霉素,20mg/kg iv qd 14d,除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒外的感染性腹,泻病（丙类）,沙门菌,肠炎,沙门菌属,头孢曲松,75mg/kg iv qd 14d,，或阿奇霉素,20mg/kg iv qd 14d,SMZ/TMP,复方磺胺甲噁唑,总结,儿童急性感染性腹泻发病率高，危害大,细菌感染性腹泻常见病原有大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属,细菌感染性腹泻依据,流行病学史,+,临床症状特点,+,实验室检查即可确诊。,感染性腹泻以补液、抗感染、补锌、饮食调整综合治疗为主。,THANKS,