气道开放(修改版)4.doc

宁波二院继续教育教材

气道开放技术目录：（王婳、杨群、张玉楚）
一. 无创开放气道术
（一） 手法开放气道
（二） 口咽鼻咽通气管
（三） 喉罩的使用
二. 气管插管技术
（一）经口气管插管技术
（二）经鼻气管插管技术
三．困难插管技术
纤支镜引导下插管术
食管气管联合导管
三. 气管切开术
传统气管切开术
经皮气管切开术

第九章 气道开放技术

概 述
及时有效地开放气道、保持气道通畅是重症患者抢救的首要目标，从简单的开放气道手法乃至复杂的人工气道建立等一系列技能，均是ICU医师需要掌握的。
紧急建立人工气道有经口、经鼻和经环甲膜三个途径，首选经口或经鼻气管插管。患者没有呼吸或呼吸极为微弱的情况下，适宜选择直视下经口或经鼻气管插管的方法；患者张口困难、持续抽搐或无法采取平卧位时，可选择经口或经鼻盲探插管的方法；对于某些困难插管可以借助纤维支气管镜来辅助完成；对疑难插管、下呼吸道分泌物储留、需要长期留置气管导管、行机械辅助通气患者可以采用气管切开术。

一、无创气道开放术
( 一）手法开放气道：常用两种手法，仰头拉颌法和仰头举颊法。
1. 仰头拉颌法：要求操作者站在患者头侧，双肘位于伤病员背部同一水平上，用双手抓住伤病员两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时，使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂连线和地面垂直。
2. 仰头举颏法：操作者站于患者一侧，一手掌根放于患者前额处，用力下压使头部后仰，另一手示指与中指并拢置于下颊处，向上抬起下颇，注意手指不要压迫颈前软组织，以免压迫气管。
注意：上述两种方法均不适用于可疑颈椎骨折患者。

手法开放气道（A仰头拉颌法 B仰头举颏法）

（二）口咽和鼻咽通气管：
病人意识障碍时极易舌根后坠而陷入咽腔，这是急性呼吸道阻塞最常见的原因，一般只需及时将病人的下颌向前、向上托起（Jackson位，俗称“托下颌”）就可立即解除阻塞，然后继以插入口咽或鼻咽通气管，以谋求较长时间解除。通气管的作用是使舌根与咽后壁分隔开，从而恢复呼吸道通畅无阻。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。
1． 口咽通气管（oral airway）
【适应证】 适用于有自主呼吸伴舌后坠引起呼吸道梗阻的病人，如肥胖、呼吸睡眠暂停综合征、全麻术后未完全清醒等情况。

不同型号的口咽通气管
【禁忌证】 1） 气道高反应性、持续的恶心呕吐或喉痉挛发作者。
2） 咽喉出血性创伤、炎症、肿瘤或解剖畸形。

【操作方法】
①选择适宜尺寸的通气管可使舌根完全恢复到正常解剖位置。成人用80~100 mm（标号为3、4、5）管。小儿用50~70 mm（标号为0、1、2）管。②操作时，先将口咽通气道的弯曲面朝向愕部插入病人口中，当导管前端接近咽后壁时，将气道旋转180度予以复位，并继续插入直至遇到阻力。如遇插入困难，可双手托起下颌，使舌离开咽后壁。③不恰当的安置通气管，反而会将舌根推至咽腔而加重阻塞，或引起喉痉挛。
2． 鼻咽通气管(nasal airway)
鼻咽通气道患者耐受性好，具有柔软、气道刺激小和附壁痰栓形成少的优点。
【适应证】 适用于插入口咽通气管而病人频频出现恶心反射，或面颊部损伤的病人。
【禁忌证】 1）当病人有凝血功能异常、鼻腔感染或发育异常时禁忌使用。
2）疑有颅底骨折的病人绝对禁用鼻咽通气管，有可能插入颅腔或引起颅腔感染。
【操作方法】
①女性选用F28~30，男性用F32~34，小儿用更细的柔软导管，一般仅作短时间使用。②选择通畅的一侧鼻孔置入。对鼻中隔移位的病人，选用外鼻孔较小的一侧插入，因移位一侧鼻孔一般都较大；③插入前需在鼻腔内滴入血管收缩药如麻黄碱或4%可卡因，以减少鼻腔出血；④鼻咽通气管的插入长度一般可按鼻尖至外耳道的距离推算，这样通气管的前端位置恰好在会厌的上方；⑤鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即通气管的插入方向必须保持与面部完全垂直，否则极易引起出血；⑥插入动作应轻巧、柔和、缓慢，遇有阻力不应强行插入，可稍稍轻柔旋转导管直至无阻力感后再继续推进；⑦鼻咽通气管的并发症主要有：鼻出血、鼻咽部损伤、误吸；

（三）喉罩（larygeal mask airway）：

【适应证】
1）急救复苏(CRP)时置入喉罩简单、快捷、可靠。
2）对困难插管病例在应用标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用。
【禁忌证】
1）存在误吸风险的病人（如饱胃、肥胖、肠梗阻、食管裂孔病等）。
2）小口、大舌、扁桃腺异常肿大、咽喉部存在感染的病人。
3）呼吸系统顺应性下降、呼吸道出血的病人。
4）长期机械通气的病人、通气压力需大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。
5）不能耐受喉罩，反复、频繁发生恶心、呕吐的患者。
【操作方法】
有两种方法：①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌 ，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180度（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。
【注意事项】
1. 喉罩插入及维持中应给予适当的镇静，避免刺激咽喉部反射引起恶心呕吐等不良反应。
2．喉罩插人后，病人可保留自主呼吸也可行正压通气，经喉罩行正压通气时，气道压应<20cmH2 O以避免胃胀气。
3.喉罩使用时间过长，可因咽部粘膜受压而损伤，引起咽喉疼痛等不适。需长时间通气者，可经喉罩插入气管插管，以保证通气需求。

二 、 气管内插管技术
气管内插管是ICU最为重要的操作技能之一。根据插管途径分可以分为经口、鼻和经气管造口插管法，根据插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。
【适应证】
1）上呼吸道梗阻经处理短时间内不能纠正者。
2）气道保护性机制受损，容易反流误吸者。
3）需要频繁进行气道内吸引的病人。
4）急性呼吸衰竭需行有创机械通气的患者。
【禁忌证】
气管内插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道粘膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。
1）口腔颌面部、喉及气管外伤。
2）上呼吸道烧伤。
3）喉水肿、喉炎、喉头粘膜下血肿。
4）气管内插管引起严重的创伤出血。
5）颈椎损伤。
【插管前准备】
1） 准备大小适宜的喉镜。
2） 准备不同型号的气管导管，成人男性常用ID7.5-8.5，成人女性多用ID7.0-8.0。鼻腔插管多选用ID6.5-7.5，插入深度比口插管多3cm左右。
3） 患者取仰卧位，头垫高10 cm，肩部贴于床面使颈椎呈伸直位，咽轴线与喉轴线重叠成一线，在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。
4） 患者高流量纯氧“去氮”操作3 min，当经皮血氧饱和度达到90％以上（最好在95％以上），才能开始插管。

一、经口气管插管

经口气管插管图示
【操作方法及程序】
操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1标志），慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第2标志），喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到杓状软骨间隙（为暴露声门的第3标志），再用力上挑，右手将气管导管插入声门并调节导管深度。导管插入气管内的长度，成人一般以见不到套囊后再往前推进1~2 cm即可（约5 cm长）；小儿插入长度以2~3 cm为准。一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿22~24cm，而女性为20~22cm。给气囊充气，将气管导管接呼吸机，先实施机械通气，再固定气管导管及牙垫。
确认导管是否在气管内，主要通过以下手段：①用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称，观察胸廓起伏；②监测患者呼出气二氧化碳浓度及波形；③监测流速一时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；④必要时使用纤维支气管镜明确导管位置。
【注意事项】
1）操作时应密切监测血氧饱和度、心率和血压。
2）插管操作不应超过30s-40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。
3）注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管粘膜损伤。
4）避免口腔、舌、咽喉部的豁膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。
5）插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。
6）插管位置不当时，立即调整或重插。

二、经鼻气管插管
经鼻气管插管易于耐受、便于护理，多用于无法经口气管插管者。但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血堵塞、导致鼻窦炎。
【禁忌症】严重凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻内病变、鼻腔闭锁、鼻骨骨折和菌血症倾向（如心脏置换或瓣膜病）等病人。
【操作方法及程序】
检查病人鼻孔通畅程度，用1％麻黄碱溶液或丁卡因滴鼻以收缩鼻粘膜血管。经一侧鼻孔插入导管，先顺鼻孔进入l cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔时会有一个突破感，再向前送管4-5cm，此时应用喉镜明视下看到声门，用插管钳协助将气管导管送入气管，一般鼻腔插管插入深度比口插管多3cm左右。确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。

三、困难气道的处理
困难气道是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气管插管时遇到困难。气管插管困难是指一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过十分钟，或经3次尝试仍不能成功。目前常见的处理方法如下：
（一）经纤维支气管镜气管插管
【操作方法及程序】
预先将气管导管套在纤维支气管镜上。纤维支气管镜经口或鼻插入气管后，沿纤维支气管镜把气管导管送入气管，退出支气管镜，将气管导管固定。
【注意事项】
当上呼吸道解剖异常或有大量分泌物、呕吐物、血液储留时，应先清除口鼻咽腔内的分泌物、储留物。该方法耗时长，心肺复苏等紧急情况下不宜采用。
(二) 食道-气管联合导管
食管-气管联合导管(esophageal-tracheal combitube, ETC)是一种新型的紧急人工气道导管，由双腔（食管腔、气管腔）导管、远端球囊（封闭气管或食管）及近端球囊（封闭咽腔）组成ASA推荐为在插管和通气都发生困难的紧急情况下快速建立人工气道，该导管的插管技术简单易学，且插管成功率高。有食管病变（如肿瘤、狭窄等）患者慎用。
由于这种独特的设计，ETC可在
【操作方法及程序】
紧急情况下徒手经口向咽下盲插到预定深度并充起两个气囊，不管是进入食道还是气管，然后通过肺部和胃部的听诊或通过监测呼末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔，如果导管在食道内，通气经食管腔的侧孔进入喉部；如果导管在气管内通气经气管腔直接进入气道。

四、气管切开术
气管切开术是ICU需要长时间气道开放的病人人工气道的建立方法。经皮气管切开术经皮气管切开术是一项近年出现的通过特殊器具采用Seldinger技术实施气管切开的一种技术，与外科气管切开相比，具有创伤小，操作简便，出血感染机会少的特点。
【适应证】
1）需要长时间接受机械通气的重症病人。
2）上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈严重软组织感染、损伤、肿胀、肿瘤以及气管塌陷等。
3）气道保护性机制受损，下呼吸道分泌物淤积、阻塞者。
4）极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括重度凝血疾病、甲状腺弥漫性肿大、颈部解剖困难、局部软组织感染以及病态肥胖、重度呼吸功能不全。
【操作方法及程序】
1） 传统气管切开术
传统气管切开术一般采用仰卧位，肩下垫枕，头后仰，保持气管正中位。选择第二三软骨环为中心做切口， 2％利多卡因行局部浸润麻醉，止血钳沿肌白线分离两侧肌肉，并用甲状腺拉钩向两侧牵拉暴露气管，分离中需注意避开颈前静脉、甲状腺峡部及甲状腺下动脉等重要解剖结构，充分止血，在气管第2-4软骨环间用尖刀切断一软骨环，切开时刀刃向上，气管撑开器撑开气管后插人气管套管，迅速确认导管是否位于气管内，只有确认套管位于气管内才能将两侧的甲状腺拉钩取出，最后根据切口大小缝合切口，注意不要将切口完全缝合。
2） 经皮气管切开术
患者正中仰卧位，头后伸，肩部垫高。选择第1、第2或第2、第3气管软骨间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后做一长约1. 5cm的横行切口至皮下。.将针芯放入穿刺套管，在选定穿刺点垂直进针，常有有明显突破感，连接注射器，回抽见气体，证明穿刺针在气管内。取出针芯，经套管放入导丝，确切至少有l0cm以上的导丝进人气管内。拔除穿刺套管，沿导丝依次放入扩张器及扩张钳，扩张皮下组织和气管前壁。沿导丝置入气管套管，拔除导丝，吸尽穿刺处的痰液和血液。气囊充气，固定带固定气管套管。

【并发症】
1 早期并发症 指气管切开24h内出现的并发症。
1) 出血：凝血功能异常是常见原因。若损伤动脉，则可引起致命性的大出血。
2) 气胸：是胸膜受损的表现，多见于儿童肺气肿等慢性阻塞性肺病患者。
3) 皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。
4) 空气栓塞：较为少见，与损伤胸膜静脉有关。
5) 导管误人假道：一旦明确立刻重新气管插管或切开，保证氧供防止缺氧。
2 后期并发症 指气管切开24-48h后出现的并发症。
1) 意外拔管：尤其气管切开3-5d内者，气管切开窦道尚未形成，气管切开管难以重新插入，此时可先行经口气管插管，或面罩辅助通气。
2) 切口感染：感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。
3) 气管切开后期出血：多于切口感染有关。
4) 气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。气道分泌物附着或形成结痂是常见原因。
5) 吞咽困难：与气囊压迫食管或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。
6) 气管一食管瘘：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。

王婳、杨群、张玉楚
主要参考文献：
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