颅内高压综合征.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅内高压,概 念,颅内高压综合征（,Intracranial hypertension,）,脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加，或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加，均可导致颅内压增高，引起一系列临床表现。,正常颅内压,颅内容物脑、脑膜、血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡，小儿颅内压正常值随年龄增长而变化：,新生儿,0.0980.196Kpa(1020mmH2O),婴儿,0.2940.784Kpa(2080mmH2O),幼儿,0.3921.47Kpa(40150mmH2O),年长儿,0.5881.76Kpa(60180mmH2O),颅内压增高分度,轻度：,1.472.67Kpa (1120mmHg,，,150270mmH2O),中度：,2.805.33Kpa (2140mmHg,，,280550mmH2O),重度：,5.33Kpa (40mmHg,，,550mmH2O),颅内压的调节,脑组织、颅内血容量和脑脊液均有容量代偿作用。,脑 组 织,新生儿,370g,，,1,岁,900g,，成人,1500g,；细胞内液,85%,，细胞外液,15%,；当颅内高压时，脑组织水分可被挤压出来，起到一定的容积代偿作用，但十分有限。,血 容 量,颅内血容量：占颅内容积的,10%,，影响脑循环的因素：,PCO2血流,PO2 ,血流,BP ,血流,ICP,脑灌注压,=,平均动脉压,-ICP,神经递质：植物神经,脑 脊 液,脑脊液：,80%,由侧脑室的脉络丛产生，,1020%,由脑组织其他部位产生,新生儿,515ml,，,婴儿,4060 ml,幼儿,6080ml,，,学龄儿,80120ml,成人,130150ml,脑 脊 液,脑脊液：侧脑室室间孔三脑室 中脑导水管四脑室中孔、侧孔小脑延髓池环池、脑桥池、脚间池、视交叉向上大脑表面蛛网膜下腔蛛网膜颗粒吸收；,颅内压增高的机制,颅腔内容物增加：脑水肿、血容量增多、脑脊液过多,异常占位：脑瘤、脓肿、囊肿等,颅腔容积减少：,病理生理,-,颅内压与脑损伤,颅内压脑血流,（正常平均,44ml/100g,）,正常,40%,脑电活动停止,700mmH2O 1,小时脑疝症状；,700800 mmH2O 30,分钟脑疝症状,脑疝和脑移位可造成脑梗塞,天幕疝枕叶内侧面梗塞,大脑镰疝压迫大脑前动脉双下肢瘫痪,脑干移位脑干缺血、出血,分 类,按起病速度分为急性和慢性两种,按病因分类：,脑组织体积增加：脑水肿,颅内血容量增加：高碳酸血症,脑脊液过多：脑积水,异常占位：脑瘤、寄生虫,分 类,按病理生理可分为四类,血管源性脑水肿,细胞性脑水肿,渗透性脑水肿,间质性脑水肿,血管源性脑水肿,血脑屏障受损通透性渗出脑水肿,见于脑外伤、感染、占位、出血、梗塞等,细胞性脑水肿,脑缺氧、缺血、炎症、脑病等,ATP,产生钠泵障碍,Na+,在细胞内堆积膜点位不能维持、神经冲动传导暂时停止氯离子进入细胞内形成,NaCl,细胞内渗透压水分进入脑细胞肿胀。,病 因,ICP,的病因,1.,急性感染,24,小时即可发生脑水肿,颅内感染,颅外感染引起的脑病,2,脑缺氧,严重缺氧数小时即可脑水肿。见于 颅脑损伤、心跳骤停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病、癫痫持续状态、严重贫血、溺水、溺粪等,病 因,ICP,的病因,3.,颅内出血：血管畸形、,VitK,缺乏、血液 病等,4.,中毒,:,CO,、氰化物、铅、汞；,食物（如白果、霉甘蔗）；,农药（有机磷）；,兽用药（硝氯酚）；,药物：苯巴比妥钠、四环素、,VitA,、,VitD,、酒精,鼠药：有机氟、敌鼠强,病 因,ICP,的病因,5.,水、电解质平衡紊乱,急性低钠血症,水中毒,酸中毒,6.,颅内占位病变,7.,其它：高血压脑病、,Reye,综合征、各种代谢病,慢 性,ICP,的 病 因,脑积水,颅内肿瘤,慢性硬脑膜下血肿,颅内静脉拴塞,颅腔狭小症,脑 疝 形 成,ICP,脑移位脑疝,临床表现：,与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素有关,主要表现为头痛、呕吐、前囟膨隆紧张等,在小儿视神经乳头水肿较少见,脑疝形成,-,临床表现,头 痛,脑膜、血管及颅神经受到牵拉及炎性变化刺激神经而致；开始为阵发性，以后发展为持续性；以前额及双颞侧为主，轻重不等，常于咳嗽、喷嚏、用力大便、弯腰或起立时加重，严重可撕裂样感觉。,婴幼儿因前囟未闭或颅缝裂开，可缓解部分,ICP,，故头痛多不如成人严重，加之不能自述头痛，常表现为烦躁不安，尖声哭叫、打头等,脑疝形成,-,临床表现,呕吐：,ICP,刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而致；典型者呈喷射性呕吐，很少恶心，与 饮食无关，清晨较重,头部体征：,前囟膨隆紧张、骨缝裂开、面色苍灰,慢性者可头面部浅表静脉怒张，头围增大、出现破壶音,脑疝形成,-,临床表现,意识障碍,大脑皮质的广泛损害，脑干上行网状结构受累；表现为躁动不安、易激惹，表情淡漠、嗜睡、昏迷等。,脑疝形成,-,临床表现血压升高,ICP,延髓的血管运动中枢代偿性加压反应,BP,惊厥,脑组织缺氧和水肿刺激大脑皮质运动中枢,脑疝形成,-,临床表现,肌张力改变,上运动神经元受压肌张力去皮层状态、去脑强直；如脑疝累及小脑（枕骨大孔疝）肌张力可降低。,呼吸障碍,脑干受压或轴性移位，影响到呼吸中枢：呼吸节律不齐、暂停、潮式呼吸、抽泣样呼吸、双吸气等，多为脑疝的前驱征状,脑疝形成,-,临床表现,循环障碍,压力感受器受累周围血管收缩面色苍白、发凉、指趾发绀等,体温调节障碍,下丘脑受累,高热难以控制,脑疝形成,-,临床表现,眼部体征,眼球突出：眼眶静脉回流受阻,复视：外展神经易受累,视神经乳头水肿：眼底静脉回流受阻所致，小儿急性脑水肿罕见；表现：视乳头边缘模糊，出现凹陷不清或隆起变红，静脉搏动消失静脉怒张、渗出及出血乳头灰白色、视神经萎缩视力障碍。,脑疝形成,-,临床表现,Cushing,现象,库欣三联征：严重颅内高压时，意识障碍、瞳孔扩大、血压增高伴缓脉称为,Cushing,三联征，是 颅内高压危象，常为脑疝的先兆,脑疝的临床表现,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。,动眼神经麻痹：瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特 征,:,两侧不等大，对光反射减弱或消失，重则眼睑下垂、眼球固定。,昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态,呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压,肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射,脑疝的临床表现,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。,动眼神经麻痹：瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特 征,:,两侧不等大，对光反射减弱或消失，重则眼睑下垂、眼球固定。,昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态,呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压,肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射,脑疝的临床表现,枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致,颈项强直：头后仰（未昏迷者以减轻延髓受压）,四肢强直性抽搐：延髓处锥体束受刺激,呼吸衰竭：常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停,瞳孔及眼球：双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定,意识障碍：昏迷迅速加深,诊 断,确定是否有颅内高压和脑水肿,确定是否有脑疝先兆或脑疝,确定颅内高压的原因,辅 助 检 查,测定颅内压：,腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动）,侧脑室穿刺测压：准确安全,前囟测压：适用于前囟未闭者,直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外,辅 助 检 查,X,线：慢性,ICP,，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等,CT:,急性,ICP,，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小,MRI:T1,加权像上呈长,T1,低信号或等信号，,T2,加权像上呈,T2,高信号,EEG,：慢波,TCD,：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高,病 因 诊 断,病史及查体,CSF,检查,CT,及,MRI,EEG(,参考,),其它：毒物检测、病原检测、凝血功能、肝肾功能、血糖、血生化等,治 疗 原 则,降低颅内压、防止脑疝,对症处理：惊厥、高热、水电及酸碱平衡紊乱,保持脑功能：吸氧、镇静、纳络酮、脑细胞活化剂等,病因治疗,一般治疗及护理,卧床休息、镇静、避免躁动、不宜猛力转头,头肩抬高,20,。,30,。，以利于颅内血液回流，有脑疝症状时平卧为宜,纠正缺氧、水电及酸碱平衡紊乱,加强护理,注意病情观察,降低颅内压,高渗脱水剂：,20%,甘露醇、,25%,山梨醇、,15%,甘油,利尿剂：速尿、利尿酸,肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙,白蛋白,+,速尿,其它措施：过度换气、,CSF,引流、巴比妥类、冬眠疗法等,甘 露 醇,作用机制：,其渗透压为正常血浆的,3.66,倍,渗透性脱水,减少,CSF,生成,促进,CSF,吸收,甘 露 醇,作用机制：,清除自由基,跨离子通道拮抗作用,保护脑功能,短暂地增加血容量，增加脑血灌注,降低血粘稠度，改善循环,过 度 换 气,PCO2,可使脑血管收缩，迅速减少脑血流，降低颅内压,起效迅速，潜伏期仅,2030,秒，,34,分钟即产生疗效,12,小时开始耐受，效力最长,48,小时,控制性脑脊液引流,前囟穿刺或经颅骨钻孔后穿刺,将穿刺针留置侧脑室,平均速度可每分钟,23,滴，使颅内压维持在,2.00Kpa(15mmHg),疗效迅速而明显，用于严重颅内高压患儿,脑疝时，侧脑室引流减压成功后，由椎管内迅速注入空气,4060ml,以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的患儿，有时可成功,冬眠药物和物理降温,可减少基础代谢和氧缺乏,增加脑对缺氧的耐受力,可降低颅内压,适于高热伴惊厥的患儿,对 症 治 疗,控制惊厥,控制体温,纠正缺氧,防治呼吸衰竭,手术治疗,脑室外引流,脑脊液分流术,减压术,呼 吸 衰 竭,保持呼吸道通畅,氧疗,呼吸兴奋剂,强心剂及血管活性药物的应用,人工辅助呼吸,液体疗法,原则：,5.,脑水肿合并心肌炎、心衰：“先利尿、再慢补慢脱”,6.,新生儿及婴儿脑水肿：“先利尿、再慢补慢脱”,7.,脑水肿合并尿少或尿闭者，先确定是血容量不足，还是急性肾功能衰竭,8.,轻症或恢复期脑水肿：“少补少脱”,谢谢！,