超声引导下后路腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期摘要：目的 探讨超声引导下后路腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果的影响。方法 选取 2020 年1 月至 2021 年 12 月在扬州市江都人民医院择期进行腹腔镜全子宫切除术的 66 例患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组 33 例。对照组直接给予全身麻醉，观察组在麻醉诱导前 30 min行超声引导下后路腰方肌阻滞。比较两组的疼痛程度、血流动力学指标、恢复质量及不良反应发生情况。结果 术后 2 h（T1）耀术后 48 h（T5），观察组静息状态下的视觉模拟评分法（VAS）评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。T1耀术后 24 h（T4），两组的平均动脉压（MAP）、心率（HR）比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。术后 12 h（T3）、T4，观察组的 15 项恢复质量评分量表（QoR-15）评分高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。观察组的恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）；两组的头晕头痛、皮肤瘙痒的发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。结论 超声引导下后路腰方肌阻滞用于腹腔镜全子宫切除术后的镇痛效果佳，能减少患者住院期间不良反应发生情况，提升术后恢复质量，值得应用及推广。关键词：超声引导；后路腰方肌阻滞；腹腔镜全子宫切除术中图分类号：R71文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)29-0069-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202329018作者简介：朱莉敏（1980），女，副主任医师，学士。研究方向：临床麻醉。Effect of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum blockon postoperative analgesia after laparoscopic total hysterectomyZHU Limin,YANG Yong,ZHU Enhua,HONG Liping(Jiangdu Peoples Hospital of Yangzhou,Yangzhou 225200,China)ABSTRACT:Objective To explore the effect of ultrasound-guided posterior quadratus lumborum block onpostoperative analgesia after laparoscopic total hysterectomy.Methods A total of 66 patients who underwentelective laparoscopic total hysterectomy in Jiangdu Peoples Hospital of Yangzhou from January 2020 toDecember 2021 were selected as the research objects.According to the random number table method,thepatients were divided into control group and observation group,with 33 cases in each group.The controlgroup was directly given general anesthesia,and the observation group underwent ultrasound-guidedposterior quadratus lumborum block at 30 min before anesthesia induction.The pain degree,hemodynamicindexes,recovery quality and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results From 2 h after operation(T1)to 48 h after operation(T5),the Visual Analogue Scale(VAS)score ofthe observation group at rest was significantly lower than that of the control group,and the difference wasstatistically significant(P0.05).At 12 h after operation(T3)and T4,the Quality of Recovery-15(QoR-15)score of the observation group was higher than that of thecontrol group,and the difference was statistically significant(P0.05).The incidence of nausea and vomitingin the observation group was significantly lower than that of the control group,and the difference wasstatistically significant(P0.05).Conclusion Ultrasound-guided posterior quadratuslumborum block has a good analgesic effect after laparoscopic total hysterectomy,which can reduce theincidence of adverse reactions during hospitalization and improve the postoperative recovery quality,it isworthy of application and promotion.KEYWORDS:ultrasound-guided;posterior quadratus lumborum block;laparoscopic total hysterectomy超声引导下后路腰方肌阻滞对腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果的影响朱莉敏，杨咏，朱恩华，洪李萍（扬州市江都人民医院，江苏 扬州，225200）临床医学69-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期表 1两组患者的一般资料比较组别例数年龄（x 軃 依泽，岁）体质量（x 軃 依泽，kg）ASA 分级（n/%）玉级域级观察组3348.06依7.6159.57依4.8014/42.4219/57.58对照组3347.15依6.5960.84依5.1217/51.5216/48.48t/字20.5181.0400.547P0.6060.3020.459腹腔镜全子宫切除术是治疗女性子宫疾病常用的外科处理方法1，然而气腹、手术操作等因素可引起术后疼痛，刺激机体产生应激反应，损害组织、器官功能，不利于术后快速康复。术后有效镇痛对改善手术结局、促进患者康复具有积极的临床意义。静脉自控镇痛是常用的术后镇痛方法，但恶心呕吐等不良反应会影响术后恢复。腰方肌阻滞是近年来临床应用较多的一种区域神经阻滞技术，该技术将局麻药注射在腰方肌周围，可以同时抑制切口、内脏疼痛，还能减少阿片类药物的使用2。后路和侧路两种入路均可用于腹部手术后的镇痛，Blanco 等3研究认为，后路腰方肌阻滞较侧路注射位点更浅，具有更好的超声分辨率和操作安全性。本研究选择超声引导下后路腰方肌阻滞，探讨其在腹腔镜全子宫切除术后镇痛中的应用效果，现将具体内容报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 1 月至 2021 年 12 月在扬州市江都人民医院择期进行腹腔镜全子宫切除术的 66 例患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组 33 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表1）。本研究符合 赫尔辛基宣言 相关要求；患者对本研究知情且同意参与。纳入标准：淤有手术指征，择期实施；于美国麻醉医师协会（American Society of Aneshesiologists,ASA）分级为玉耀域级；盂年龄逸18 岁。排除标准：淤重要脏器功能障碍；于凝血功能异常；盂酒精、药品成瘾；榆麻醉药物过敏；虞沟通障碍。1.2 方法患者进入手术室后均给予生命体征监测，开放静脉通道输注乳酸林格氏液。对照组给予全身麻醉，观察组在麻醉诱导前 30 min 行超声引导下后路腰方肌阻滞，具体方法如下。1.2.1 超声引导下后路腰方肌阻滞方法。患者取侧卧位，局部给予消毒、铺巾，探头垂直置于髂前上棘上方，在腋中线附近滑动扫描，显示腹壁三层肌肉后缓慢后移探头，寻找腰方肌。探头显示腹横肌形成腱膜处的椭圆形肌肉时，向头侧稍微倾斜直至出现“三叶草”征。从探头后缘 1.0 cm 处进行穿刺，超声（厂家：深圳百胜医疗科技有限公司；型号：MyLab30CV）引导下，采用平面内进针技术，经前内侧方向穿过腰方肌直至腰方肌和腰大肌平面之间的筋膜间隙，注入 1 mL 生理盐水以确定针尖位置。确认位置后注射 0.25%盐酸罗哌卡因注射液（厂家：粤straZeneca AB；注册证号：匀圆园员源园苑远源）20 mL，超声下可见腰方肌后表面有无回声影形成。针刺腹壁，当痛觉阻滞平面在T7耀L1节段范围则表示阻滞成功。对侧阻滞方法同前。1.2.2 全身麻醉方法。静注咪达唑仑注射液（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20143222）0.05 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20054171）0.50耀0.60 滋g/kg、丙泊酚乳状注射液（厂家：西安力邦制药有限公司；批准文号：国药准字H19990282）1.00耀2.00 mg/kg、罗库溴铵注射液（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；批准文号：国药准字 H20093186）0.60 mg/kg 行麻醉诱导。睫毛反射一旦消失，即可插入气管导管，开始机械通气，潮气量10耀15 mL/kg，呼吸频率 8耀12 次/min，维持呼气末二氧化碳 35耀45 mmHg。采用 1.0%耀1.5%最低肺泡有效浓度吸入用七氟烷（厂家：上海恒瑞医药有限公司；批准文号：国药准字 H20070172），静脉持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字 H20030197）0.20耀0.40 滋g/（kg min）、丙泊酚 4.00耀6.00 mg/（kg h），维持脑电双频指数 40耀60。间歇静注罗库溴铵 0.15 mg/kg维持肌松。术中动态调整麻醉药物用量。手术结束，停用七氟烷、瑞芬太尼和丙泊酚。1.2.3 术后镇痛。术后给予舒芬太尼 150 滋g、盐酸托烷司琼注射液（厂家：齐鲁制药有限公司；批准文号：国药准字 H20050535）8.96 mg 混合生理盐水 150 mL 静脉自控镇痛，负荷剂量 3 mL，单次按压剂量 0.5 mL，锁定 30 min。若视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评分逸4 分，静注地佐辛注射液（厂家：扬子江药业集团有限公司；批准文号：国药准字H20080329）5 mg 补救镇痛。1.3 观察指标及评价标准（1）疼痛程度。采用 VAS 对两组患者术后 2 h（T1）、术后 6 h（T2）、术后 12 h（T3）、术后 24 h（T4）、术后 48 h（T5）静息状态下的疼痛程度进行评估，总分70-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期表 2两组患者各时间静息状态下的疼痛程度比较（x軃依泽，分）组别例数T1T2T3T4T5观察组330.96依0.461.12依0.541.90依0.722.15依0.612.27依0.76对照组331.60依0.742.03依0.762.69依0.762.93依0.783.15依0.90t4.1485.5354.2854.5174.267P0.0000.0000.0000.0000.000表 3两组患者各时间的 MAP 比较（x軃依泽，mmHg）组别例数T1T2T3T4观察组3388.54依2.8087.54依3.4787.63依3.1588.09依3.17对照组3389.90依3.5486.18依3.7288.24依3.7889.39依3.38t1.7321.5050.7071.614P0.0880.1370.4820.112表 4两组患者各时间的 HR 比较（x軃依泽，次/min）组别例数T1T2T3T4观察组3383.00依3.9680.66依4.2181.33依3.6382.09依2.93对照组3384.21依4.6779.24依4.0980.51依3.7983.12依3.44t1.1351.3920.8941.309P0.2600.1690.3740.195表 5两组患者 T3、T4的恢复质量比较（x軃依泽，分）组别例数T3T4观察组33118.18依8.08130.30依9.51对照组33113.33依8.53123.03依10.15t2.3693.003P0.0210.0040耀10 分，得分越高表明疼痛程度越高4。（2）血流动力学指标。记录并比较两组患者 T1耀T4的血流动力学指标，包括平均动脉压（mean arterialpressure,MAP）、心率（heart rate,HR）。（3）恢复质量。比较两组患者 T3、T4的恢复质量。采用 15 项恢复质量评分量表（Quality of Recovery-15,QoR-15）对两组患者术后恢复质量进行评价，该量表包括疼痛情况、自理能力、精神状态、舒适程度、睡眠支持、心理情绪等 15 个项目，每个项目按 0耀10 分评分，共计 150 分，分值越高表明患者的恢复质量越好5。（4）不良反应发生情况。记录两组患者住院期间恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒的发生情况。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者各时间静息状态下的疼痛程度比较T1耀T5，观察组静息状态下的 VAS 评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 2）。2.2 两组患者各时间的血流动力学指标比较T1耀T4，两组的 MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表 3、4）。2.3 两组患者 T3、T4的恢复质量比较T3、T4，观察组的 QoR-15 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 5）。2.4 两组患者住院期间的不良反应发生情况比较观察组的恶心呕吐发生率为 3.03%（1/33），头晕头痛发生率为 6.06%（2/33）；对照组的恶心呕吐发生率为 18.18%（6/33），头晕头痛发生率为 3.03%（1/33），皮肤瘙痒发生率为 6.06%（2/33）；观察组的恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（字2=3.995，P=0.046）；两组患者的头晕头痛、皮肤瘙痒发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.063，P=0.151；字2=0.249，P=0.555）。3 讨论腹腔镜全子宫切除术具有微创手术优势，但86.4%的术后患者存在切口伴内脏痛，且术后短时间内非手术部位疼痛发生率及强度均高于腹壁切口6。若机体术后长时间处于疼痛应激状态，则不利于术后康复。静脉自控镇痛通过自控泵装置静脉给药，药物进入血液循环后起效快，可以缓解疼痛症状。患者可以根据镇痛需要调整剂量，操作简便，但阿片类药物的使用增加了恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生风险7，甚至会危及患者生命。腰方肌阻滞是一种能同时阻滞躯体痛和内脏痛的腹壁阻滞技术，张隆盛等8研究认为，后路腰方肌阻滞用于妇科腹腔镜手术可以取得理想的术后镇痛效果。超声引导下可以提高穿刺的准确性，使局麻药在目标平面范围内充分扩散，发挥更好的镇痛效果。本研究结果显示，T1耀T5，观察组静息状态下的 VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05），说明超声引导下后路腰方肌阻滞可以减轻腹腔镜全子宫切除术术后疼痛。研究发现，腹部部分皮肤、内脏71-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 29 期和腹膜是腹部手术伤害的刺激来源，位于腰方肌后的交感神经纤维对腹部肌肉具有支配作用。超声引导下后路腰方肌阻滞定位准确，注入的罗哌卡因通过筋膜间隙逐渐渗透至椎旁组织，同时向头端椎旁间隙扩散，阻滞平面达到 T7耀L1，对胸腰筋膜内的机械感受器、交感神经产生阻滞作用，抑制切口痛9；罗哌卡因扩散到胸椎旁间隙，形成间接的椎旁阻滞，阻断腹腔内伤害性刺激的传导，抑制内脏痛。罗哌卡因阻滞作用时间较长，El-Boghdadly 等10通过 Meta分析表明，鞘内不注射吗啡时，腰方肌阻滞后 48 h内的镇痛效果比未阻滞者佳。静脉自控镇痛常选择舒芬太尼，利用其直接与痛觉传导区血浆蛋白发生特异性结合发挥镇痛效果11，但对内脏痛的抑制效果不明显。术后疼痛可使机体产生应激反应，导致血流动力学不稳定。本研究结果显示，T1耀T4，两组的 MAP、HR比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。舒芬太尼对患者血流动力学的影响较小，具有心血管稳定性12。后路腰方肌阻滞中罗哌卡因可抑制神经细胞钠离子通道，阻断疼痛刺激的传递和交感神经系统的兴奋13，降低术后应激反应，维持生命体征平稳。有研究显示，术后应用阿片类药物镇痛的妇科患者恶心呕吐的发生率高达 70%14，这与阿片类药物会激活 滋 受体，刺激前庭装置及对胃肠道的外周作用有关。术后疼痛也增加了恶心呕吐的发生风险。本研究中，两组患者术后在使用了托烷司琼后仍有恶心呕吐病例出现，但观察组术后恶心呕吐的发生率明显低于对照组（P约0.05）。这是因为超声引导下后路腰方肌阻滞为腹腔镜子宫切除术提供良好术后镇痛效果的同时，减少了阿片类药物舒芬太尼的使用量。阿片类药物诱导的恶心呕吐风险呈剂量依赖性，静脉自控镇痛根据疼痛需要增加舒芬太尼剂量，提升了恶心呕吐风险。本研究中，两组患者头晕头痛、皮肤瘙痒的发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05），说明超声引导下后路腰方肌阻滞不会增加腹腔镜全子宫切除术后不良反应的发生风险。术后恢复是一个复杂的多维过程，QoR-15 常用于术后恢复质量的评价15。本研究结果显示，T3、T4，观察组的 QoR-15 评分高于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05），这是因为术前应用超声引导下后路腰方肌阻滞可抑制术后中枢敏化或外周敏化，阻滞作用持久，较单纯的术后静脉自控镇痛效果更佳，患者能获得更好的睡眠质量和情绪体验；阿片类药物用量的减少使恶心呕吐的发生率更低，提升了患者的舒适度。综上所述，超声引导下后路腰方肌阻滞用于腹腔镜全子宫切除术后的镇痛效果佳，能减少患者住院期间不良反应发生情况，提升术后恢复质量，值得应用及推广。参考文献：1 张晓萍,杜金娥.腹腔镜辅助阴式子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术临床效果观察J.贵州医药,2021,45(6):920-921.2 吕海,陈丽荣,吴晓丽.超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜术后患者氧化应激及免疫功能影响J.中国计划生育学杂志,2020,28(9):1412-1416.3 BLANCO R,ANSARI T,GIRGIS E.Quadratus lumborumblock for postoperative pain after caesarean section:a ran原domised controlled trialJ.Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):812-818.4 王卫华,杨红军,王尚柯,等.超声引导下腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用效果比较J.新乡医学院学报,2022,39(2):182-186.5 周兵,孙勇.基于 QoR-15 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