心衰医学知识宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,heart failure,心衰医学知识宣讲,1/62,慢性心衰,基本病因和常见诱因,发病机制,临床表现,诊疗和判别诊疗,治疗、护理关键点,急性心功效不全,临床表现及,抢救关键点,教学要求,心衰医学知识宣讲,2/62,心功效不全,定义：各种心脏病,心脏舒缩功效障碍,负荷过重,静脉系统淤血,动脉系统缺血,是一组临床综合征,不但局限于心脏病基础,注意无症状性心衰,有,SHF/DHF,有肺循环,/,体循环,心衰医学知识宣讲,3/62,心功效不全,分类,急性心衰,慢性心衰,EF,降低,EF,正常,按,EF,低排血量型,按心排量,全心衰,右心衰,左心衰,按症状体征,高排血量型,按过程,心衰医学知识宣讲,4/62,慢性心功效不全,基本病因,原发心肌损害,心脏负荷过重,心肌病变,心肌代谢障碍,容量负荷（前负荷）过重,压力负荷（后负荷）过重,糖尿病心肌病,严重,VitB1,缺乏,心肌淀粉样变等,缺血性心肌病,，,心肌炎、心肌病,心肌纤维化、心肌淀粉样变等,心衰医学知识宣讲,5/62,慢性心功效不全,基本病因,左心室,右心室,主动脉,肺动脉,体循环,右心房,左心房,肺循环,心衰医学知识宣讲,6/62,慢性心功效不全,基本病因,前负荷,后负荷,左心房,二闭,二狭,左心室,主闭,高血压,主动脉狭窄,心衰医学知识宣讲,7/62,慢性心功效不全,基本病因,前负荷,后负荷,右心房,三闭,ASD,三狭,右心室,肺闭,VSD,肺动脉高压,肺狭,肺栓塞,心衰医学知识宣讲,8/62,感染：呼吸道感染是最常见、最主要诱因,心律失常：主要为快速室率,房颤,过分劳累、情绪激动,饮食未控制,血容量增加：,量和速度和基础,水电酸碱失衡,妊娠分娩,治疗不妥,：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心功效不全,诱因,心衰医学知识宣讲,9/62,发病机制,传统血流动力学代偿机制,Frank-Starling,机制,前负荷,心肌肥厚后负荷,心室肌纤维增粗,心肌肥厚,CO,神经,-,体液,-,内分泌机制：,CO,肾血,RAAS,激活,慢性心功效不全,心肌收缩增强,ALD,钠水潴留,前负荷,血液再分配,ANP BNP,AVP,心衰医学知识宣讲,10/62,发病机制,传统血流动力学机制,心室重塑,慢性心功效不全,心肌损伤,神经内分泌和细胞因子激活,（,NE,、,AngII,、,ALD,、,AVP,、,TNF,）,心室重塑,阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰关键,心衰医学知识宣讲,11/62,慢性心功效不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,右心衰：体循环淤血,全心衰：左右,左右,心衰医学知识宣讲,12/62,慢性心功效不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,呼吸困难,咳嗽：干咳,咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样,咯血：痰中带血、大咯血,心排量不足：乏力、疲惫、嗜睡等,少尿及肾损害,心衰医学知识宣讲,13/62,慢性心功效不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,心脏体征：,基础心脏病体征,HR,、奔马律、,P2,亢进分裂、交替脉,肺部体征：两肺底湿啰音,中下肺底湿啰音,两肺满布干湿啰音或哮鸣音,心衰医学知识宣讲,14/62,慢性心功效不全,临床表现,右心衰：体循环淤血,胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等,肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等,肾淤血：尿少、夜尿增多,体征：,颈静脉充盈或怒张是右心衰最早体征,肝肿大、,肝颈静脉返流征（）,水肿和浆膜腔积液（较晚）,原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样,SM,心衰医学知识宣讲,15/62,心衰医学知识宣讲,16/62,慢性心功效不全,临床表现,全心衰：,左,+,右,左右,心衰医学知识宣讲,17/62,心功效分级,美国纽约心脏病学会（,NYHA,）,1928,年,级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时普通,活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息,时无自觉症状，但平时普通活动下可出现疲,乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动显著限制，小于平时普通,活动即引发上述症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态,下也出现心衰症状，体力活动后加重。,心衰医学知识宣讲,18/62,心衰分期,美国心脏病学会（,ACC,）及美国心脏学会（,AHA,）新指南,A,级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏,结构改变也无症状,B,级：指已发展到心脏结构改变，但还未引发,症状,C,级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结,构损害,D,级：终末期心衰，需要特殊治疗办法,心衰医学知识宣讲,19/62,6,分钟步行试验,6,分钟步行距离,150m ,重度心衰,150,425m,中度心衰,426,550m,轻度心衰,心衰医学知识宣讲,20/62,尿改变：少许蛋白尿、红细胞或透明管型等,X,线检验：心外形、肺淤血程度、伴存积液等,心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等,舒缩功效：,EF,值,E/A,放射性核素检验,有创性血流动力学检验,:PCWP,、,CVP,慢性心功效不全,试验室检验：,心衰医学知识宣讲,21/62,诊疗依据：,病史：有,/,无心脏病史,临床表现：肺淤血或,/,和体静脉系统淤血,辅助检验：试验室、心超、,X,线等,判别诊疗：心源性哮喘 支气管哮喘,慢性心功效不全,诊疗：,心衰医学知识宣讲,22/62,治疗目标：,改进症状,提升生活质量,阻断神经内分泌激活和心室重塑,降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命,慢性心功效不全,治疗：,治疗标准：,主动治疗原发病，控制诱因,减轻心脏负荷,增强心肌收缩力,心衰医学知识宣讲,23/62,治疗目标：,治疗标准：,治疗伎俩：,病因治疗,普通基础治疗,药品治疗（,传统药品,+,生物学治疗,+,麻醉）,器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）,心脏移植,基因治疗,慢性心功效不全,治疗：,心衰医学知识宣讲,24/62,去除和限制基本病因和消除诱因是关键,冠心病：,PTCA,、支架等,慢性心瓣膜病：手术换瓣和,PBMV,介入等,先心：手术修补和介入封堵等,高心：降压治疗等,控制感染,抗心律失常,防止过分劳累,防止情绪激动,慢性心功效不全,BACK,心衰医学知识宣讲,25/62,普通治疗是基础,注意休息，充分睡眠,依据心功效状态进行锻炼有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少许多餐,消除担心，保持良好心态,大便通畅等,慢性心功效不全,BACK,心衰医学知识宣讲,26/62,药品治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,洋地黄类,cAMP,依赖正性肌力药（,-,激动剂、,PDEI,）,ALD,拮抗剂,ARB,血管扩张剂,标准药品,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,27/62,利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰,比其它抗心衰药更快速改进症状,机制：抑制,Na,、,Cl,重吸收,水钠潴留,静脉回流、肺淤血,前负荷,适应症：全部心衰有液体潴留证据,惯用制剂：,代 表 药,时 间,不 良 反 应,襻利尿剂（强）,速尿,2,4h,低血钾,噻嗪类（中）,双克,2h,（,12,18,）,低血钾 高血糖,保钾类（弱）,安体舒通,6h,（,16,）,高血钾,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,28/62,利尿剂抵抗：,随心衰加重，药品运转受障碍，再大剂量也无反应,连续静滴；联适用药；应用增加肾血流量,注意事项及副作用：,标准：,最小剂量开始,；间断用药；排钾、保钾适用,电解质紊乱,神经内分泌激活,低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）,其它（剂量不足,/,过量对其它抗,HF,药影响等）,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,29/62,ACEI,：是治疗心衰药品基石,是标准治疗不可缺乏药品,作用机制,：抑制,RAAS,抑制心肌重塑，改进预后,适应症：全部病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终生应用,禁忌症：双侧肾动脉狭窄；,Scr,3mg/dl,高血钾；低血压,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,30/62,血管担心素原,血管担心素,I,血管担心素,II,血管担心素转换酶,小动脉平滑肌收缩，,外周血管阻力增加,刺激,肾上腺皮质球状带,分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,BACK,心衰医学知识宣讲,31/62,惯用制剂：（,普利）,不良反应：干咳；低血压；肾功效恶化；高钾,注意事项：,小剂量开始,良好治疗反应通常要,1,2M,才显示出,即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展,长久服用，撤药可能致病情恶化,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,32/62,ARB,（,AT,1,拮抗剂）,机制,：降低,Ang,与,AT1,结合,抑制心肌重塑,特点：主要用于不能耐受,ACEI,类者,尚不宜取代,ACEI,治疗,制剂：,（,沙坦）,不良反应：除干咳外与,ACEI,同,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,33/62,血管担心素原,血管担心素,I,血管担心素,II,血管担心素转换酶,小动脉平滑肌收缩，,外周血管阻力增加,刺激,肾上腺皮质球状带,分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,BACK,AT1,AT2,心衰医学知识宣讲,34/62,-blocker,机制：阻滞,SNS,长久慢性激活，抑制心肌重塑,惯用制剂：（洛尔）,注意事项及副作用：,极低剂量开始，强调个体化,良好治疗反应通常要,2,3M,才显示出,即使症状改进不显著，仍可降低疾病进展,需长久服用，突然撤药可能致病情恶化,不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓解传导阻滞,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,35/62,正性肌力药,洋地黄类：当前应用最为广泛治疗,CHF,药品,非洋地黄类：,cAMP,依赖性正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,36/62,洋地黄类：,作用机制：,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Ca,2+,内流,正性肌力,适应症：各种程度,SHF室上性快速性心律失常,禁忌症：肥厚性心肌病；,或高度、,AVB,未安装起搏器,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,37/62,洋地黄类：,制剂选择,药品,用药剂量及方式,特点,地高辛,维持量0.25mg qd,（70y或肾功效受损者0.125mg qd/qod）,有效、安全、方便,不显著降低死亡率,不主张早期应用,西地兰,0.20.4mg,稀释后迟缓静注,适适用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,38/62,洋地黄类：,毒性反应：,影响中毒原因：,电解质紊乱；肾功效不全，心肌缺血、缺氧,联合应用其它药品致地高辛排泄率,中毒表现：,心律失常：最常见为早搏多为二联,胃肠道症状：最早出现,神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,39/62,洋地黄类：,毒性反应：,中毒处理：,马上停用洋地黄，停排钾利尿剂,心律失常,快速性 低血钾者补钾,不低者：利多卡因、苯妥英钠,禁用电复律,迟缓性 阿托品，暂时起搏器,地高辛抗体，血液灌流吸附等,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,40/62,非洋地黄类：,cAMP,依赖性正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：,多巴胺：,2,5,g/(kgmin),：心肌收缩,，血管扩张,5,10,g/(kgmin),：相反作用,多巴酚丁胺：作用较多巴胺不显著,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等,作用机理：,cAMPCa2+,内流,心肌收缩,血管扩张,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,41/62,醛固酮拮抗剂,机制：,ALD,生成,抑制心肌重塑,特点：对重度心衰病人有益,制剂：,螺内酯，依普利酮,副作用：高钾、肾功效恶化，腹泻,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,42/62,血管扩张剂,机制：心脏前、后负荷,CO,、肺淤血,特点：当前仅用于,AHF,及,CHF,急性加重期,分类：,小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等,回心血量,前负荷,肺淤血,小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）,阻力血管扩张,后负荷,CO,肺淤血,双重扩张剂：硝普钠,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,43/62,抗凝和抗血小板药品,必要性：,HF,心肌收缩,心腔扩大,促凝因子活性,易发生血栓栓塞,治疗标准,伴,Af,或既往有栓塞史者需长久治疗（华法林）,低,EF,值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在,抗血小板治疗惯用,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,44/62,药品治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,洋地黄类,cAMP,依赖正性肌力药（,-,激动剂、,PDEI,）,ALD,拮抗剂,ARB,血管扩张剂,标准药品,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,45/62,舒张性心衰治疗,寻找和治疗基本病因,缓解肺淤血,维持适宜心室率和心室充盈时间,维持窦性心律和心房收缩,改进左室舒张早期充盈,禁用正性肌力药,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,46/62,护理评定,病史（症状）,评定心衰病因诱因，病程发展经过,心理,-,社会情况,身体评定（体征）,生命体征，普通状态（发绀、体位）,心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律,其它：肝大、水肿、胸水、腹水,相关检验：,X,线、心超、电解质、血气分析,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,47/62,护理诊疗,气体交换受损,（,impaired gas exchange,）,/,与左心衰竭致肺淤血相关,体液过多,（,fluid volume excess,）,/,与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留相关,活动无耐力,（,activity intolerance,）,/,与心排血量下降相关,潜在并发症,：洋地黄中毒,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,48/62,潜在并发症：洋地黄中毒,目标：能叙述出洋地黄中毒表现，一旦发生中,毒，得以及时发觉和控制。,办法：（,1,）预防洋地黄中毒,（,2,）观察洋地黄中毒表现,（,3,）洋地黄中毒处理,慢性心功效不全,心衰医学知识宣讲,49/62,洋地黄毒性反应,胃肠道反应,：食欲不振最早出现，继以恶心、,呕吐,神经系统,：头痛、抑郁、无力、视力模糊,黄视或绿视等,心脏毒性,：心律失常，如,室性期前收缩,二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重出现心脏停搏。,心衰医学知识宣讲,50/62,洋地黄中毒抢救,马上停顿使用洋地黄和排钾利尿剂,低钾：补充钾，口服或静脉,治疗心律失常 禁用电复律,快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因,慢性心律失常：阿托品,普通不需要暂时起搏器,心衰医学知识宣讲,51/62,定义：心脏急性病变在短时间内,病因：急性,发病机制：,临床表现：急性左心衰较常见,症状：突发严重呼吸困难，,粉红色泡沫痰,烦躁不安，伴恐慌、窒息感,心源性休克或心脏骤停,体征：两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心,尖部舒张期奔马率，,P2,亢进,急性心功效不全,心衰医学知识宣讲,52/62,抢救与配合：,体位,氧疗,：高流量吸氧（,6,8L/min,）,开放静脉通道用药,吗,啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉,利,尿,扩,血管：硝酸甘油,洋地黄,强,心：西地兰,氨,茶碱,：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等,其它：,激素,，如,D.X.M.,急性心功效不全,心衰医学知识宣讲,53/62,抢救与配合：,病情监测,心理护理,基础护理,生活护理,急性心功效不全,心衰医学知识宣讲,54/62,患者，女，,69,岁，农民,心悸，胸闷,8,年，下肢浮肿,2,年，加重伴尿少,3,天,患者,8,年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后显著，因为经济条件差未曾医治，症状逐年加重，,2,年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，,3,天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院,查体：,T,、,Bp,正常，脉搏,110bpm,，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率,120,次分，律不齐，心尖区闻,级吹风样,SM,及隆隆样,DM,，向左腋下传导,病例分析,心衰医学知识宣讲,55/62,患者，女，,69,岁，农民,心悸,，,胸闷,8,年，,下肢浮肿,2,年，加重伴,尿少,3,天,患者,8,年前开始出现,间断性心悸，胸闷，劳累,后显著，因为经济条件差未曾医治，症状逐年加重，,2,年前开始出现,下肢浮肿，以下午较重,，,3,天前心悸胸闷加重，伴有,呼吸困难,，夜间不能平卧而来院,查体：,T,、,Bp,正常，脉搏,110bpm,，呼吸喘促，口唇发绀，,颈静脉怒张,，双肺底闻细,湿罗音,，心界向左右增大，心率,120,次分，律不齐，心尖区闻,级,吹风样,SM,及隆隆样,DM,，向左腋下传导,.,病例分析,心衰医学知识宣讲,56/62,Q,：,1,、写出该患者完整诊疗,2,、提出主要护理诊疗,3,、制订完整护理办法,病例分析,心衰医学知识宣讲,57/62,护理诊疗,气体交换受损,（,impaired gas exchange,）,与左心衰竭致肺淤血相关,体液过多,（,fluid volume excess,）,与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、,低蛋白血症相关,活动无耐力,（,activity intolerance,）,与心排血量下降相关,潜在并发症：洋地黄中毒,心衰医学知识宣讲,58/62,慢性心衰,心衰概念,基本病因和常见诱因,发病机制,临床表现,诊疗和判别诊疗,治疗、护理关键点,洋地黄中毒、用药护理,急性心功效不全,临床表现及,抢救关键点,课堂小结,心衰医学知识宣讲,59/62,自测题,给患者使用洋地黄药品前应测量,A,、体温,B,、脉搏,C,、呼吸,D,、血压,E,、体重,心衰医学知识宣讲,60/62,自测题,长久卧床心源性水肿患者，最易发生皮肤溃烂部位,A,、踝部,B,、足跟部,C,、骶尾部,D,、背部,E,、枕后,心衰医学知识宣讲,61/62,自测题,对急性肺水肿诊疗最特异性是,A,气促、发绀、烦躁不安,B,肺动脉瓣第二音亢进,C,心尖区奔马律,D,咳粉红色泡沫痰,E,肺部有哮鸣音,心衰医学知识宣讲,62/62,