2022医保政策培训PPT基本医疗保障政策培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医保政策培训,宣讲人：某某某 时间：,20XX.XX,基本医疗保障医保政策,培训,目录,01,医保,政策相关概述,02,各类医疗保险政策,03,医保政策,存在问题,04,医保政策管理要求,第一部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution,comes,医保政策相关概述,我,市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。目前我院能进行系统结算的险种有,：市直,离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（,9,个远城区,）,我院分别与,9,个远城区,：（,洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新,）,签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。,参保范围,：,1,、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。,2,、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员,。,基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品,。,1,、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付,。,自费,药品及自费项目均由个人自付,。,“,起付线”,我,市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级,确定,三,级医疗机构,800,元,；,二级医疗机构,600,元,；,一级医疗机构,400,元,；,定点社区卫生服务中心,200,元,。,基本医疗个人自付,大额医疗个人自付,医院等级,人员类别,起付线,甲类项目自付比例,其他范围内项目自付比例,备 注,费用段,甲类项目自付比例,其他范围内项目自付比例,备 注,三级,在职,800,元,14%,乙类项目，先,自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30%,，再按甲类项目自付比例支付。,1,、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；,2,、使用医保范围外项目的费用需全部自费。,20,万以上。,（最高赔付,30,万元）,2%,乙类项目，先,自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30%,，再按甲类项目自付比例支付。,1,、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；,2,、使用医保范围外项目的费用需全部自费。,退休,11.2%,二级,在职,600,元,11%,退休,8.8%,一级,在职,400,元,8%,退休,6.4%,定,点社区卫生服务中心,在职,200,元,8%,退休,6.4%,医保范围内项目的费用在,10,万元以上,20,万元以下的（含,20,万元）,4%,第二部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution,comes,各类医疗保险政策,Company Logo,病 种,参保状态,自付比例,年度支付限额,备 注,慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗,在职,13%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,医保范围内项目均按此比例支付,退休,10%,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗,在职,20%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付,10%,，再按此比例支付。,退休,15%,肾移植术,后抗排斥,在职,13%,30,万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）,退休,10%,高血压,期,伴并发症治疗,在职,20%,5000,元,退休,15%,糖尿病,伴并发症治疗,在职,20%,5000,元,退休,15%,精神病,在职,20%,2000,元,退休,15%,病 种,参保状态,个人自付比例,年度支付限额,备注,慢性重症肝炎,肝硬化,在职,40%,5000,元,使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付,10%,，再按此比例支付。,退休,35%,帕金森氏及帕金森氏综合症,在职,40%,1500,元,退休,35%,系统性红斑狼疮,在职,40%,3500,元,退休,35%,慢性再生障碍性,贫血,在职,40%,10000,元,退休,35%,参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性,疾病,其,符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过,10,万元以上时，进入大额医疗保险。,费用段,甲类项目,自付比例,其他范围内项目,自付比例,备 注,4.5,万元到,10,万元（含,10,万元）,6%,乙类项目先自付,10%,，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付,30%,，再按甲类项目自付比例支付。,使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付,35%,，进口的个人自付,50%,；使用医保范围外项目的费用全部自费。,10,万元到,20,万元（含,20,万元）,4%,20,万元以上,2%,参保对象,：,1,、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、,18,周岁以下的居民,。,2,、低收入家庭的老人）。,居民医保定额,：,1,、肝炎定额,：,4770,元,；,2,结核内、外科定额：,4230,元,；,3,其他病种定额,：,1800,元,；,居民医保三大,目录,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定,执行,并,按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。,医疗机构,起付标准,医保基金支付,家庭（个人）支付,惠民医院,200,元,80%,20%,一级医疗机构,200,元,80%,20%,二级医疗机构400,元,70%,30%,三级医疗机构,800,元,60%,40%,注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。,在一个保险年度,内,医,保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为,11,万元。,第三部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution,comes,医保政策存在问题,在,武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。,大学生医保定额,：,1,、肝炎定额,：,4770,元,；,2,、结核内、外科定额,：,4230,元,；,3,、其它病种定额：,1800,元,；,Company Logo,医疗机构,起付标准,医保基金支付,个人支付,惠民医院,200,元,80%,20%,一级医疗机构,200,元,80%,20%,二级医疗机构,400,元,70%,30%,三级医疗机构,800,元,60%,40%,在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为,10,万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）,-,铁路医保三大,目录,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。,铁路医保定额,：结核,内、外科定额,：,5300,元,；肝炎,定额：,其他感染性疾病定额：,起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用,医疗等级,在职职工,退休职工,一级医院,10%,8%,二级医院,13%,10.4%,三级医院,16%,12.8%,年度内,住院次数,三级医院,二级医院,一级医院,在职职工,退休职工,在职职工,退休职工,在职职工,退休职工,第一次,800,640,600,480,400,320,第二次及以后,400,320,300,240,200,160,第四部分,performance in workplace execution comes from careful execution workplace,execution,comes,医保政策管理要求,参保人员所发生费用分档标准,(,一个参保年度内,),大额补充保险支付比例,个人负担比例,统筹金最高支付限额以上、,10,万元以下,94%,6%,10,万元以上,(,含,10,万元,)20,万元以下,96%,4%,20,万元以上,98%,2%,新型农村合作医疗,属于低标准广覆盖,新型,农村合作医疗均属于低标准广覆盖,。我们,应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好,务,医院,不做连成本都收不回的赔本买卖,。新型,农村合作医疗药品,目录,新农合住院患者严格执行,2010,年,1,月版,武汉市新型农村合作医疗报销药品目录,不得,使用,药品目录,外药品,。严格,控制单次住院医疗总费用,。新,农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的,40%,。新,农合住院患者按照卫生部公布的,112,个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度,医疗,严格,控制过度辅助,检查,新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。,使用,乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。,降低,入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为,）,分解,住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，,15,天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等,。,医疗,服务,管理门诊,患者,：门诊,普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过,150,元,。门诊,重症患者处方管理：单张处方不得超过,15,天,。同一,种药品，当天不得开具,2,张处方,。,自费,药品,指标（,1,）医保病人自费药品控制在,7%,。（药品总费用,）,新,农合病人自费药品控制在,18%,。（药品总费用）,上述自费药品在使用前均实行告知,制度,并签订患者知情同意书,。乙,类药品费用不得超过总药品费用的,70%,。控制,人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买卖。,并签订患者知情同意书,用我们专业人员精湛的,技术,吸引更多的患者来我院就医！,医保政策培训,宣讲人：某某某 时间：,20XX.XX,基本医疗保障医保政策,培训,